Investigação
Diagnóstico e imagiologia
12 de setembro de 2022
Determinação do nível de radiculopatia cervical
Introdução
Na escola, aprendeu certamente sobre os desenhos para a dor radicular. No entanto, já na primeira década do século XXI, tornou-se claro que a dor radicular não segue necessariamente uma distribuição dermatomal. Este estudo pretendia analisar mais de perto a concordância entre a inspeção visual dos desenhos de dor radicular anotados pelos doentes e a RM. Na prática, é frequente o doente exprimir as suas queixas, que podem ser complementadas com um desenho da dor. Quando se suspeita de dor radicular, é frequentemente prescrita imagiologia médica para determinar a raiz nervosa afetada e a extensão do possível envolvimento da raiz nervosa. Embora isto faça, em muitos casos, parte da prática de rotina, não sabemos até que ponto existe concordância entre estes desenhos de dor e a raiz nervosa afetada, tal como determinado através da RM. Neste estudo, Marco et al. (2023) compararam desenhos de dor radicular e achados de RM.
Métodos
Para investigar a concordância entre os desenhos de dor radicular e os resultados da RM, este estudo incluiu participantes com um historial de dor persistente de 2 meses, aos quais foi diagnosticada radiculopatia cervical na RM. Este diagnóstico foi efectuado por um neurocirurgião com base em informações clínicas e nos achados da RM, avaliados por um radiologista.
Os desenhos da dor foram efectuados em mapas corporais, tanto na vista anterior como na posterior. Estes gráficos foram depois mostrados a 4 médicos (2 cirurgiões e 2 fisioterapeutas) que desconheciam a raiz nervosa envolvida, tal como definida pela ressonância magnética. Receberam apenas a informação de que todos os doentes a quem foram apresentados os desenhos de dor tinham sido diagnosticados com radiculopatia cervical num único nível, entre C4 e C7. Com base no desenho da dor do doente, tiveram de identificar o nível da coluna vertebral que estava envolvido. A concordância entre o nível da coluna vertebral verificado por RM e o julgamento do médico baseado no desenho da dor foi avaliada com kappa. Além disso, a concordância entre avaliadores também foi examinada com a estatística kappa. Os valores Kappa foram interpretados como:
- sem acordo quando <0,00
- ligeira concordância 0,00-0,20
- acordo justo 0,21-0,40
- concordância moderada 0,41-0,60,
- concordância substancial 0,61-0,80
- concordância quase perfeita >0,81
Resultados
No total, foram incluídos 98 pacientes que apresentavam radiculopatia de nível único. Tinham uma idade média de 48 anos. A maioria dos participantes tinha uma radiculopatia em C6 ou C7, e apenas 4 e 7 casos tinham as raízes C4 e C5 afectadas, respetivamente.
Foram recolhidas noventa e cinco respostas válidas dos clínicos. A comparação entre os desenhos da dor radicular e os achados da RM revelou que a concordância geral era fraca. Em apenas 35,7% dos casos (média), o nível da coluna vertebral verificado por RM era o mesmo que o nível envolvido classificado pelo médico com base no desenho da dor. Nenhum dos avaliadores atribuiu C4 como o nível envolvido, enquanto a RM o fez em 4 doentes. Apenas 7% de concordância foi encontrada entre o nível determinado pelo clínico e o verificado pela RM quando C5 foi considerado. Para C6, a concordância entre a RM e os desenhos de dor foi de 34,7% e para C7 foi de 47,7%. Quando utilizamos estas cifras para ver melhor, para C6 apenas 18 de 54 sujeitos foram corretamente identificados e para C7 apenas 15 de 33 foram classificados corretamente. Isto revelou que não havia concordância entre os clínicos com base nos desenhos da dor e na RM.
A concordância inter-avaliadores foi classificada como razoável a moderada, uma vez que o kappa variou entre 0,281 e 0,561. Parece que quando os clínicos se baseiam nos desenhos da dor, concordam de uma forma relativamente semelhante.
Perguntas e reflexões
Este estudo confirma o que já podíamos ter imaginado: os desenhos de dor radicular e os achados de ressonância magnética não correspondem bem. Isto é de facto lógico, dado que os desenhos de dor radicular, derivados de estudos cirúrgicos ou de bloqueios nervosos, por exemplo, reflectem mal os diagramas de dor que todos aprendemos na escola. É importante considerar que o envolvimento da raiz nervosa C8 não foi tido em conta, no entanto, este nível também faz parte dos nervos espinais cervicais. Se tivesse sido incluída, teria sido muito provável que as pontuações ligeiramente mais elevadas de C7 fossem relativamente semelhantes às de C6. Na minha opinião, o C7 foi melhor classificado, uma vez que o C8 não era uma opção possível. Este estudo falou de radiculopatia, que é um termo mais lato que engloba a dor radicular e as perturbações sensoriais, motoras e reflexas. No entanto, neste artigo, apenas é considerada a dor, pelo que o título poderia também indicar dor radicular, em vez de radiculopatia.
Diz-se frequentemente que a dor radicular é pior no braço do que no pescoço, mas o Quadro 1 revela que as pontuações VAS da dor no braço e no pescoço são praticamente semelhantes. Isto significa que não tem necessariamente de ser o braço a doer mais do que o pescoço para se estar confiante de que existe um possível envolvimento da raiz nervosa radicular neste doente.
Esta amostra apresentava uma incapacidade considerável, verificada pelos resultados do Índice de Incapacidade do Pescoço. É importante ressaltar que estes pacientes foram agendados para cirurgia, o que pode significar que os casos mais complexos e/ou graves foram analisados por este trabalho. Além disso, vários doentes apresentaram referências de dor para além dos padrões de referência esperados do braço. Alguns indicam mesmo dores nas pernas e na zona lombar. Isto pode significar 3 coisas:
- Os doentes não receberam uma boa explicação sobre a dor que tinham de descrever
- Tinham uma componente de sensibilização central
- Na ausência de uma manobra de provocação, a dor radicular típica não foi aumentada e o sujeito teve dificuldade em separar a dor radicular do pescoço de outras dores no corpo.
Esta reflexão é minha e não sei até que ponto é responsável pelos resultados. Mas espero que isto vos faça pensar sobre estes resultados. Se estiver interessado nas possibilidades em que os desenhos de dor podem, de facto, ser úteis, recomendo a leitura da seguinte publicação no blogue: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Fala-me de nerds
Algumas das limitações deste estudo foram a dimensão relativamente pequena da amostra e o facto de estes resultados terem sido obtidos a partir de dados recolhidos, mas não de um encontro clínico real. Este último aspeto é importante para o raciocínio diagnóstico, uma vez que Bertilson e colegas, em 2007, mostraram que mais de 60% dos doentes fizeram adições ao seu desenho inicial da dor. Isto também teria permitido o relato da gravidade da dor com mais pormenor, o que poderia ter melhorado a precisão do diagnóstico entre os desenhos da dor e a RM.
Um ponto positivo é o facto de estas conclusões não se basearem em valores de p, mas sim na discussão de uma perspetiva dos resultados.
Mensagens para levar para casa
Os julgamentos dos médicos sobre o nível da raiz do nervo cervical envolvido com base nos desenhos da dor radicular e nos achados da RM não correspondem. Os desenhos da dor, tal como foram recolhidos aqui, podem ser melhorados se os doentes puderem fornecer informações clínicas adicionais, como acontece num encontro clínico real. Com base nestes resultados, podemos concluir que, com base num desenho de dor, não se pode dizer com segurança qual o nível da raiz nervosa cervical afetado.
Saiba mais
Ler: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Ver:
Referência
Referências adicionais
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