Introdução

Tal como acontece com todos os tecidos do nosso corpo, a articulação sacro-ilíaca pode causar sintomas de dor lombar. Muitas vezes, a investigação tentou avaliar testes de provocação para a dor na articulação sacroilíaca, mas os resultados são frequentemente muito variáveis. Dependendo do padrão de referência utilizado, a prevalência de dor na articulação sacroilíaca varia entre 10 e 64%. Alguns estudos desaconselham claramente a utilização destes testes de provocação, enquanto outros recomendam a sua utilização na prática clínica. Para desvendar a incerteza em torno da dor na articulação sacroilíaca, este estudo tentou rever sistematicamente a precisão do diagnóstico dos testes de provocação da articulação sacroilíaca, utilizando meta-análises para reunir as provas.

Métodos

Foi efectuada uma revisão sistemática com meta-análise, incluindo estudos de precisão de diagnóstico. Nestes estudos de exatidão do diagnóstico, um teste de índice é comparado com um teste de referência (o chamado padrão de ouro) para avaliar a capacidade de diagnóstico do teste de índice.

O teste índice escolhido para este estudo foram os testes de provocação da dor para a articulação sacro-ilíaca sob a forma de cluster. Este foi comparado com os bloqueios anestésicos intra-articulares locais para alívio da dor na articulação sacroilíaca, que é considerado a referência ou o chamado teste padrão-ouro. A condição alvo foi a presença de dor na articulação sacroilíaca com o conjunto de testes aplicados.

Resultados

De 1957 registos potenciais, 5 estudos foram incluídos na revisão. Os grupos de provocação examinaram combinações dos seguintes testes: teste de distração, ensaio de impulsão da coxa, Teste de Gaenslen, ensaio de compressão, teste de impulsão sacral, teste de flexão-abdução-rotação externa (FABER)teste de distração sacral, teste de compressão lateral, teste de Patrick, Teste de YeomanO teste de Newton e o teste de Gaenslan ipsilateral.

Os valores combinados foram: sensibilidade 0,83 (IC 95%: 0,62, 0,93), especificidade 0,86 (IC95%: 0,36, 0,79) e a taxa de falsos positivos 0,41 (IC95%: 0.21, 0.64). O rácio de verosimilhança positivo correspondente foi de 2,13 (IC95%: 1,2, 3,9) e o rácio de verosimilhança negativo foi de 0,33 (IC 95%: 0.11, 0.72). O rácio de probabilidades de diagnóstico foi de 9,01 (IC 95%: 1.72, 28.4). Os estudos agrupados evidenciaram uma heterogeneidade substancial.

Após um teste positivo e considerando uma probabilidade (prevalência) pré-teste de 20% com o rácio de verosimilhança positivo agrupado de 2,13, a probabilidade pós-teste de dor na articulação sacroilíaca aumenta ligeiramente para 35%. Assim, um teste positivo não é muito útil no diagnóstico clínico da dor na articulação sacroilíaca. No caso de uma probabilidade (prevalência) pré-teste mais elevada de 30%, a probabilidade pós-teste de a dor na articulação sacroilíaca ser a causa dos sintomas aumenta ligeiramente para 48%. Ainda não é suficiente para culpar com confiança a articulação sacro-ilíaca pelos sintomas do seu doente.

Com um teste negativo e uma probabilidade pré-teste de 20%, o rácio de verosimilhança negativo de 0,33 conduz a uma probabilidade pós-teste de 8%. Quando se utiliza a prevalência mais elevada de 30%, a probabilidade de a articulação sacroilíaca causar os sintomas após o teste é de 12%. Parece que este grupo pode ser utilizado com mais confiança para excluir a articulação sacro-ilíaca como causa dos sintomas.

Perguntas e reflexões

Em vez de apresentar apenas a sensibilidade e a especificidade, os autores tentaram tornar os resultados facilmente aplicáveis ao clínico, apresentando rácios de probabilidade. A partir destes rácios de probabilidade e da sua suspeita pré-teste da possibilidade de a dor na articulação sacro-ilíaca estar a causar os sintomas, as probabilidades pós-teste podem ser calculadas. Os autores utilizaram duas taxas de prevalência diferentes de dor na articulação sacroilíaca, com base nas prevalências populacionais encontradas em revisões sistemáticas anteriores: 20 e 30%. Isto conduz a uma probabilidade pós-teste de 35% e 48%, respetivamente, no caso de um teste positivo. Como pode ver, mais vale atirar uma moeda ao ar para avaliar se a articulação sacro-ilíaca é a causa dos sintomas dos seus doentes.

"É improvável que a natureza multifatorial da dor seja captada apenas por um teste de provocação da dor ou baseando o diagnóstico na introdução de anestésico na SIJ."

Além disso, estas taxas de prevalência de 20 e 30% podem ter sido sobrestimadas. Alguns estudos referem uma prevalência de apenas 2% e, neste caso, a probabilidade pós-teste seria de 4% no caso de um teste positivo e de 1% no caso de um teste negativo. Isto significa que não é possível excluir a dor da articulação sacroilíaca após um teste positivo. No caso de um teste negativo, pode estar mais confiante para excluir a articulação sacro-ilíaca como causa dos sintomas, mas por que razão realizaria este agrupamento se a sua suspeita já é tão baixa (2%)? Outro problema surge quando se olha para a norma de referência. A utilização de bloqueios anestésicos não pode ser considerada como um padrão de referência sólido, uma vez que este procedimento também dá resultados falsos positivos. A esta luz, é necessário interpretar estes resultados com prudência.

Fala-me de nerds

Os autores estiveram muito bem nos aspectos metodológicos, uma vez que seguiram todas as normas para a comunicação correcta de revisões sistemáticas e meta-análises. A revisão foi registada prospectivamente no PROSPERO e foi relatada de acordo com as directrizes PRISMA para revisões de precisão de testes de diagnóstico. Os estudos foram avaliados com o QUADAS e a evidência disponível foi classificada de acordo com as recomendações GRADE.

Foi efectuada uma pesquisa exaustiva em várias bases de dados desde o início até setembro de 2020. Não foram aplicados filtros e, para completar a pesquisa, as listas de referências foram examinadas para detetar artigos potencialmente elegíveis que a pesquisa pudesse ter deixado passar. Foi também efectuada uma pesquisa manual dos ensaios incluídos. Podemos, portanto, assumir que todos os artigos relevantes foram incluídos nesta revisão. Uma limitação deste estudo reside no filtro linguístico que restringiu os estudos a serem incluídos apenas em inglês e alemão.

Existe uma heterogeneidade substancial nos resultados e, devido ao pequeno número de estudos incluídos, não foi possível efetuar análises de subgrupos. Uma vez que todos os estudos apresentavam um elevado risco de enviesamento, a certeza da evidência foi classificada como muito baixa. Um aspeto importante a salientar é que a maioria dos estudos incluiu participantes pré-seleccionados. Isto significa que foram incluídos os pacientes com dor na região da articulação sacroilíaca que foram encaminhados para procedimentos invasivos em unidades especializadas. Este facto diminui a generalização dos resultados para a população de doentes com dor lombar que se apresentam na prática geral de fisioterapia.

Mensagens para levar para casa

Existem provas de muito baixo grau de certeza de que os grupos de testes de provocação da dor têm baixa precisão na deteção ou exclusão da SIJ como causa da dor. Mais vale atirar uma moeda ao ar. A dor na articulação sacro-ilíaca pode ser excluída com mais confiança no caso de um resultado negativo no cluster. Os resultados podem não ser generalizáveis à prática geral de fisioterapia, uma vez que os pacientes nos estudos incluídos foram pré-seleccionados e encaminhados para clínicas especializadas.

Referência

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Precisão diagnóstica de grupos de testes de provocação da dor para detetar dor na articulação sacroilíaca: revisão sistemática com meta-análise. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.