Introdução

Pensa-se que o movimento aberrante da coluna lombar está relacionado com a dor lombar crónica. Sugere-se que o movimento aberrante é causado por um controlo neuromuscular menos optimizado e que este, por sua vez, cria uma tensão excessiva nos tecidos, que pode ser responsável por sintomas persistentes ou recorrentes. Investigar se estes padrões de movimento existem pode ajudar a estabelecer objectivos de reabilitação para o indivíduo que tem à sua frente. Nesta perspetiva, a utilização de testes válidos é crucial. Por conseguinte, o objetivo deste estudo foi examinar a fiabilidade inter-avaliadores da inspeção visual da presença/ausência de padrões de movimento aberrantes durante o teste de extensão da anca em decúbito ventral.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal que investigou a fiabilidade inter-avaliadores, incluindo 18 participantes com idades compreendidas entre os 20 e os 40 anos sem dor lombar e 26 com dor lombar em remissão. Estar em remissão da lombalgia crónica implicava que estes indivíduos estavam atualmente sem dor, mas tinham sintomas lombares há mais de 3 meses OU tinham uma história de sintomas recorrentes de lombalgia durante pelo menos 2 episódios que interferiam com a atividade da vida diária ou exigiam tratamento.

As observações foram efectuadas por dois fisioterapeutas que receberam formação antes do início do estudo. Os doentes estavam em decúbito ventral e foi-lhes pedido que estendessem a anca. Foram efectuadas três repetições deste movimento, enquanto os fisioterapeutas observavam se ocorriam movimentos aberrantes como a extensão lombar, a flexão lateral lombar ou a rotação pélvica.

Resultados

Os resultados do presente estudo indicam que a concordância entre os dois observadores foi bastante elevada (mais de 70%) e que os valores de kappa variaram entre razoável e moderado, embora os limites inferiores dos intervalos de confiança revelem apenas concordâncias ligeiras a razoáveis. Os movimentos aberrantes observados neste ensaio foram a extensão lombar e a rotação pélvica. Não foi observada a ocorrência de flexão lateral lombar. Os resultados indicam que existe uma associação significativa entre a presença de movimentos aberrantes e a remissão da dor lombar crónica.

Perguntas e reflexões

A conceção transversal da investigação utilizada neste estudo impediu o estabelecimento de relações causais. Por conseguinte, a associação entre a presença de movimentos aberrantes nas pessoas com dor lombar crónica recorrente não pode ser utilizada para afirmar que os movimentos aberrantes são responsáveis pelas queixas de dor lombar recorrente. Apenas fornece uma perspetiva interessante que deve ser explorada em pormenor antes de se poderem tirar conclusões.

Antes do início do estudo, os observadores foram treinados por um perito para classificar os movimentos aberrantes durante o teste de extensão da anca em decúbito ventral. Os resultados foram discutidos e as discrepâncias foram resolvidas em conjunto com o perito. Esta formação é positiva, pois é suscetível de melhorar a qualidade da recolha de dados de uma medida bastante subjectiva. No entanto, a observação clínica do perito tinha aparentemente sido validada com um sistema de rastreio eletromagnético, mas não foi feita qualquer referência ao estudo de validação. Por conseguinte, continuamos um pouco cépticos em relação a esta declaração e a estes procedimentos.

Antes da recolha de dados, o nível de concordância aceitável entre os dois avaliadores foi fixado em 80%. Os resultados deste estudo revelaram que apenas uma vez foi atingida a marca dos 80%. Assim, a conclusão do estudo deve, pelo menos, ser adaptada ao facto de a concordância ser boa, mas não atingir o limiar aceitável que foi previamente fixado. No entanto, na literatura, pensa-se frequentemente que é necessário 75% para que uma medida seja classificada como aceitável, pelo que os autores foram rigorosos. Na nossa opinião, é sempre melhor subestimar um valor do que sobrestimar e sobrevalorizar as conclusões.

Uma questão importante que nos colocamos ao ler este documento está relacionada com a população estudada. O estudo recrutou indivíduos entre 20-40 anos e a idade média da população era de 25 anos. Sabendo que a prevalência da dor lombar (crónica) aumenta com a idade, é muito pouco frequente que esta população reflicta a população com dor lombar observada na prática clínica. Por conseguinte, a generalização dos resultados deve, pelo menos, ser questionada.

Fala-me de nerds

O cálculo do tamanho da amostra revelou que eram necessários pelo menos 29 participantes e os autores conseguiram recrutar 44. No entanto, não foi claramente indicado se o cálculo da dimensão da amostra foi efectuado previamente, pelo que esta pode ser uma limitação potencial.

Os avaliadores não tinham conhecimento do grupo a que pertenciam os participantes (com dor lombar crónica ou não) e classificaram os movimentos aberrantes de forma independente, o que é necessário num estudo de fiabilidade interavaliadores. Observaram o doente ao mesmo tempo, o que é bom, pois desta forma não se pode esperar que um efeito de aprendizagem ou estratégias de movimento alteradas estivessem presentes devido, por exemplo, ao aumento da dor ao longo das repetições. Mas, por outro lado, pode ser arriscado avaliar os participantes ao mesmo tempo, uma vez que ambos os observadores se podem potencialmente influenciar mutuamente de forma não verbal, por exemplo, através das suas expressões faciais.

A prevalência e o kappa ajustado ao viés também foram calculados, o que aumentou os valores de kappa para uma fiabilidade interavaliadores moderada e substancial. No entanto, também é importante apresentar a prevalência, a concordância positiva, a concordância negativa e a frequência relativa em cada célula da tabela de contingência de dados, mas isso, infelizmente, não foi feito no presente estudo.

Mensagens para levar para casa

Uma boa fiabilidade inter-avaliadores é importante na avaliação de um teste clínico. O presente estudo teve como objetivo investigar a fiabilidade inter-avaliadores da observação de movimentos aberrantes durante a realização do teste de extensão da anca em decúbito ventral. Os resultados mostram que, em geral, a concordância entre os dois observadores foi boa e fiável. O índice Kappa, que tem em conta a concordância por acaso, indica que a concordância é razoável a moderada, o que é de esperar com esta avaliação bastante subjectiva (inspeção visual)

Tendo isto em conta, é certo que um bom controlo neuromuscular é importante, mas deve ficar claro que este não é o único fator na ocorrência ou na persistência da dor lombar. No entanto, este estudo mostrou que o teste de extensão da anca em decúbito ventral é um teste fiável para ser utilizado por diferentes examinadores, uma vez que apresenta uma concordância razoável a moderada. Verificou-se uma associação entre a presença de movimentos aberrantes durante este teste e a remissão da dor lombar crónica. Isto não significa que ambos estejam relacionados com a causa, mas a presença destes movimentos aberrantes pode ser uma observação interessante a examinar em doentes com dores lombares recorrentes, num passo em direção à terapia.

Se quiser saber mais sobre a estatística kappa, consulte o nosso canal do youtube, onde Kai explica em pormenor os seus fundamentos: https://www.youtube.com/watch?v=DfNo32nL_fo

Referência

Kong-Oun, S., Prasertkul, W., Fungkiatphaiboon, P., & Wattananon, P. (2022). A fiabilidade inter-avaliadores da observação clínica da extensão da anca em decúbito ventral e a associação entre movimentos aberrantes e dor lombar crónica. Ciência e prática músculo-esquelética, 57, 102476.