Introdução

Os exercícios excêntricos para a tendinopatia patelar (TP) têm recebido fortes recomendações, mas podem provocar dor. Os autores, portanto, avaliaram a eficácia da carga tendinosa progressiva na tendinopatia patelar (PTLE), que tem sido proposta no tratamento da PT mais cedo, em comparação com a terapia de exercícios excêntricos (EET), como recomendado por várias directrizes.

Métodos

Um RCT prospectivamente registado foi concebido para comparar a PTLE e a EET em atletas recreativos, competitivos e profissionais com PT com idades compreendidas entre os 18 e os 35 anos. O PT tinha de estar associado ao treino e à competição. O diagnóstico de TP foi baseado na provocação da dor à palpação ou durante o agachamento unipodal e confirmado por anomalias na ecografia e no Doppler. Os doentes foram seleccionados para receber PTLE ou EET.

Programa de grupo PTLE: 

Os doentes foram instruídos a efetuar exercícios de carga progressiva com base na resposta à dor em quatro fases diferentes da reabilitação.

• Fase 1: A pressão isométrica diária de uma perna ou a extensão de uma perna foi realizada durante 5 repetições de 45 segundos a 60° de flexão do joelho (ou a 90° de flexão do joelho para a posição sentada na parede) a 70% da contração voluntária máxima. Na ausência de uma máquina deste tipo, foi efectuado um assento isométrico unipodal na parede.
• Fase 2: Os exercícios isométricos da fase 1 foram continuados a cada 1 dia e os exercícios isotónicos foram iniciados a cada 2 dias. Os exercícios isotónicos consistiam também em leg-press ou extensão de pernas. Foram efectuadas 4 séries de 15 repetições entre 10° e 60° de flexão do joelho, progredindo lentamente para 4 séries de 6 repetições com carga crescente e ângulos do joelho desde a extensão quase total até 90° de flexão. Foram efectuados lunges e step-ups no caso de não estar disponível um dispositivo de leg-press.
• Fase 3: Os exercícios de carga pliométrica e de corrida foram realizados a cada 3 dias, com exercícios de fase 1 e 2 realizados a cada 1 e 2 dias, respetivamente. Nesta fase, os agachamentos com salto, os saltos em caixa e as manobras de corte foram efectuados em 3 séries de 10 repetições com ambas as pernas e gradualmente progrediram para 6 séries de 10 repetições com uma perna.
• Fase 4: exercícios específicos do desporto a cada 2-3 dias e exercícios isométricos da fase 1 nos outros dias.
• Regresso à competição com o conselho de efetuar os exercícios das fases 1 e 2 duas vezes por semana como manutenção.

As progressões através das etapas foram baseadas na provocação da dor durante o agachamento com uma perna só. Se a dor durante este teste se situar num intervalo aceitável (EVA ≤ 3/10) e os exercícios da fase tiverem sido realizados durante pelo menos uma semana, pode ser iniciada a fase seguinte.

Programa de grupo EET:

• Fase 1: Os pacientes foram instruídos a realizar exercícios que provocam dor duas vezes por dia durante 12 semanas. Foi efectuado um agachamento declinado unilateral (25° de inclinação) com um componente excêntrico descendente na perna sintomática e um componente concêntrico ascendente na perna contralateral. O exercício tinha de provocar pelo menos 5/10 na EVA, o que foi conseguido utilizando carga adicional sempre que necessário.
• Fase 2: Nesta fase, foram realizados exercícios específicos do desporto, complementados por exercícios de manutenção da fase 1, duas vezes por semana.

A progressão para a fase 2 foi permitida se houvesse uma adesão completa à fase 1 e se a dor durante os exercícios excêntricos com pesos adicionais fosse aceitável (EVA ≤ 3/10). O regresso ao desporto (RTS) foi autorizado após 4 semanas e quando a dor durante um agachamento com uma perna era aceitável (VAS ≤ 3/10).

PTLE e EET:

Ambos os grupos receberam exercícios adicionais dirigidos aos factores de risco de PT. Os exercícios adicionais foram exercícios de flexibilidade para os isquiotibiais, quadríceps, gastrocnémio e sóleo, exercícios de força para os abdutores e extensores da anca utilizando bandas de resistência, exercícios de fortalecimento da barriga das pernas e estabilidade do núcleo. Ambos os grupos receberam aconselhamento e formação sobre o TP, a gestão esperada, a influência positiva do exercício físico e a importância da RTS gradual. A relação entre carga e dor também foi explicada. Os doentes de ambos os grupos foram aconselhados a modificar as suas actividades desportivas quando estas provocavam dor. Foi recomendada uma redução substancial da atividade ou uma paragem total durante pelo menos 4 semanas. Foi aconselhada a realização de actividades dentro dos limites da dor aceitável.

Resultados

VISA-P:

Às 24 semanas, mas não às 12 semanas, foi encontrada uma diferença significativa a favor do PTLE. As análises de sensibilidade revelaram resultados consistentes, exceto quando os resultados em falta foram substituídos pelo pior resultado do grupo tratado. Ambos os grupos tiveram o mesmo número de doentes que atingiram a diferença mínima clinicamente importante (MCID).>

RTS, satisfação do paciente, adesão e dor:

Não foi encontrada uma diferença significativa na taxa de RTS entre a PTLE e a EET. Os doentes dos grupos PTLE e EET atingiram níveis semelhantes de satisfação dos doentes às 12 e 24 semanas. No entanto, o grupo PTLE teve uma percentagem significativamente mais elevada de doentes cuja satisfação atingiu "excelente" (38% vs 10%). A RTS e a satisfação não foram influenciadas pela duração dos sintomas. Não foram encontradas diferenças entre os grupos relativamente à satisfação dos doentes às 12 ou 24 semanas. Às 24 semanas, a dor no grupo PTLE era significativamente menor (2/10 vs 4/10 no grupo EET).

Fala-me de nerds

São vários os pontos fortes. Este RCT cego ao investigador foi registado a priori, o que é bom, uma vez que desta forma os desvios ao protocolo são improváveis. Antes da inclusão dos indivíduos no estudo, foi efectuado um rastreio exaustivo do TP. A atribuição foi ocultada ao investigador principal e ao médico desportivo, pelo que estes foram imparciais na sua avaliação. Os autores fizeram uma distinção entre TP aguda e crónica, estratificando a randomização com base na TP precoce ou de longa duração. Os ajustamentos para as variáveis de base foram predefinidos. Foram obtidos bons resultados para ambos os programas, apesar do facto de não serem supervisionados.

Como em qualquer investigação, este estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, a dor foi significativamente menor após a PTLE, mas esta diferença não é clinicamente relevante, uma vez que uma redução de pelo menos 3 pontos na escala VAS é proposta para ser uma mudança importante. A avaliação ultra-sonográfica do tendão patelar foi realizada, no entanto, não ficou claro se os achados foram comparados bilateralmente. Foram observadas taxas de adesão globalmente baixas em ambos os grupos, o que sugere que um programa não supervisionado pode não ser adequado para todos os indivíduos. Teria sido interessante ver uma subanálise que comparasse os indivíduos mais aderentes de ambos os grupos.

Algumas precauções devem ser tomadas em consideração. O regresso ao desporto foi baixo: às 24 semanas, menos de metade dos indivíduos regressou ao desporto no seu nível anterior à lesão e uma percentagem igual de doentes em ambos os grupos atingiu o MCID, o que sugere que ainda há margem para melhorias (por exemplo, com um programa supervisionado). Os autores indicaram que, ao ajustar os valores em falta no melhor cenário e no cenário mais provável, a PTLE foi superior no que respeita ao resultado primário. No entanto, tal não se verificou quando se analisou o pior cenário (que substituiu o valor em falta no grupo PTLE pelo pior valor observado neste grupo). Por conseguinte, o resultado que favorece o grupo PTLE para a pontuação VISA-P pode não ser totalmente fiável. Foi observada uma grande dispersão dos resultados, pelo que nem todos os indivíduos obtiveram o mesmo benefício com os programas de exercício, o que indica a importância de uma abordagem individualizada do tratamento.

Mensagens para levar para casa

A ELTP pode ser uma boa opção se o EET for demasiado doloroso para jovens atletas recreativos, competitivos e profissionais com PT. Este PTLE pode alcançar maiores melhorias na dor, função e capacidade de praticar desporto (conforme medido pelo VISA-P) do que o EET. O grupo PTLE alcançou melhorias iguais na taxa de RTS, satisfação do paciente e dor em comparação com o programa EET. Após a PTLE, mais pacientes relatam uma pontuação de "excelente satisfação". Pode haver espaço para melhorias quando o programa PTLE é realizado num ambiente supervisionado.

Referência

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Eficácia da terapia de exercícios de carga progressiva do tendão em pacientes com tendinopatia patelar: um ensaio clínico aleatório. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.