Introdução

Não são muitas as RS que investigaram os factores de prognóstico para as medidas de resultados reportados pelos doentes (PROM) a longo prazo e para os níveis de atividade física. Além disso, uma vez que muitas vezes não são incorporadas avaliações da qualidade metodológica ou do risco de enviesamento, a maioria dos estudos é de fraca qualidade. Até agora, a atenção centrou-se em doentes após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (RLCA) e os factores de prognóstico em doentes tratados apenas com reabilitação permanecem desconhecidos. Assim, os autores avaliaram os factores de prognóstico para PROMs e atividade física em doentes após lesão do LCA ou RLCA e as diferenças nos factores de prognóstico entre as pessoas tratadas com RLCA e as que receberam apenas reabilitação.

Métodos

Uma revisão sistemática incluiu coortes prospectivas e ensaios clínicos randomizados (RCTs) que relatam fatores prognósticos para PROMs ou atividade física em adultos e adolescentes (>13 anos) com rutura do LCA submetidos a ACLR ou reabilitação. A avaliação dos resultados no seguimento variou entre 2 e 10 anos.

Os PROMs elegíveis incluíam o IKDC-SKF, o KOS-ADLS e o KOOS (com subescalas: dor, outros sintomas, função na vida diária (ADL), função no desporto e recreação (S/R) e qualidade de vida relacionada com o joelho (QoL)). Todas as medições que reflectissem o tipo e o nível de atividade física eram elegíveis.

Resultados

• Factores de prognóstico para PROMs em doentes tratados com RLCA

Evidência de qualidade moderada: lesões meniscais concomitantes foram preditivas de insucesso da RLCA relatada pelo paciente em dois anos e pior qualidade de vida e S/R KOOS em cinco e seis anos. Foi observada uma diferença média de 10-14,4 pontos para o KOOS S/R e de 8,9 pontos para o KOOS QoL entre os doentes com e sem lesão meniscal concomitante.

Evidência de qualidade moderada: as lesões concomitantes da cartilagem (particularmente as lesões de espessura total) foram prognósticas para o KOOS a cinco anos (todas as subescalas). Foi observada uma diferença média de 8,1 pontos para o KOOS S/R e de 8-2,3 pontos para o KOOS QoL entre os doentes com e sem lesões concomitantes da cartilagem. A ausência de lesão concomitante da cartilagem previu o sucesso reportado pelo doente ao longo de dois anos (KOOS4 > percentil 80), enquanto que a existência de uma lesão concomitante da cartilagem previu o insucesso.

Para os factores de prognóstico da atividade física em doentes tratados com RLCA e para os factores de prognóstico dos PROMs e da atividade física em doentes tratados apenas com reabilitação, apenas foi encontrada evidência de qualidade baixa e muito baixa.

• Diferenças nos factores de prognóstico entre os grupos de tratamento

Um estudo com baixo risco de viés examinou as diferenças nos factores de prognóstico em doentes tratados com RLCA ou apenas com reabilitação. Concluíram que os pacientes lesionados pelo LCA com uma lesão concomitante do menisco e piores sintomas KOOS de base, S/R e QdV, a terapia de exercício pode beneficiar mais com a terapia de exercício antes de escolher as opções de tratamento. Esta constatação necessita de ser confirmada.

Perguntas e reflexões

As rupturas completas do LCA e as lesões concomitantes do menisco e da cartilagem foram factores de prognóstico de qualidade moderada para piores PROMs 2 a 10 anos após a RLCA. No entanto, apenas para o KOOS S/R, a diferença média (10-14,4 pontos) entre as pessoas com e sem lesão do menisco foi clinicamente relevante, uma vez que a alteração mínima importante (MIC) é de 12,1 (IC 95%: A diferença média para lesões concomitantes da cartilagem foi inferior à CIM e, por conseguinte, não foi clinicamente relevante. 

Fala-me de nerds

Os pontos fortes deste artigo incluem o desenho registado prospectivamente que incluiu coortes prospectivas e ensaios clínicos aleatórios com dados analisados por análises de regressão. Três PROMs frequentemente utilizados e todos os tipos de atividade física foram incluídos como potenciais resultados. As pesquisas foram efectuadas desde o início da base de dados e foram realizadas pesquisas adicionais através de listas de referências e do Google Scholar para incluir o maior número possível de estudos elegíveis. Dois revisores independentes verificaram a elegibilidade e procederam à extração de dados utilizando formulários de extração de dados calibrados. O risco de viés foi avaliado utilizando a ferramenta QUIPS por três revisores independentes. Nenhum estudo foi excluído com base na qualidade, no entanto, apenas os estudos com risco de viés baixo ou moderado foram utilizados para sintetizar os dados. A abordagem GRADE foi utilizada para avaliar a qualidade da evidência para os factores de prognóstico.

Alguns pontos fracos incluem a utilização de um filtro linguístico. A EMBASE não foi pesquisada para estudos potencialmente elegíveis. A pesquisa adicional no Google Scholar apenas considerou as primeiras 100 publicações relevantes em vez de todas as publicações relevantes. Os autores postulam que a sua revisão tem uma elevada qualidade metodológica, o que é verdade dada a abordagem sistemática, no entanto, foram observadas pontuações baixas nos domínios QUIPS "study confounding" e "analyzing and reporting" e 60% dos estudos incluídos foram classificados como tendo um elevado risco de viés. Os autores incluíram estudos etiológicos, que são mais adequados para examinar associações causais do que para encontrar provas de prognóstico. Os autores reconhecem que não ficou claro se as estimativas destes estudos foram ajustadas para factores de confusão relevantes, o que deve ser feito em desenhos etiológicos. O estudo também não avaliou a heterogeneidade ou a robustez dos resultados.

Um aspeto importante a salientar é que, apesar da conclusão do artigo, as diferenças entre os doentes com rutura do LCA com e sem lesões concomitantes da cartilagem não foram clinicamente relevantes.

Mensagens para levar para casa

As rupturas completas do LCA e as lesões concomitantes do menisco, mas não as lesões concomitantes da cartilagem, são factores de prognóstico moderados que conduzem a piores diferenças clinicamente importantes na função do joelho no desporto e no lazer, 2 a 10 anos após a RLCA. Uma vez que as lesões meniscais concomitantes podem levar ao desenvolvimento de osteoartrite (OA), os autores aconselham a utilização de estratégias preventivas da OA (manutenção de um peso corporal saudável e treino da força muscular extensora do joelho) nestes doentes.

Referência

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). A lesão do menisco ou da cartilagem no momento da rotura do ligamento cruzado anterior está associada a um pior prognóstico para os resultados relatados pelo doente 2 a 10 anos após a lesão do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.