Investigação
Tornozelo/Pé
25 de julho de 2023
Os testes físicos podem ajudar a estabelecer o prognóstico dos resultados da tendinopatia de Aquiles?
Introdução
Como é caracterizada por dor e inchaço, leva a uma redução da capacidade de suporte de peso. Isto faz com que as pessoas diminuam a sua distância de caminhada e corrida. No exame da tendinopatia de Aquiles, foram descritos vários testes clínicos para diagnosticar a doença e monitorizar os sintomas. No entanto, não é claro se estes testes contêm informações preditivas. Para estimar o prognóstico dos resultados da tendinopatia de Aquiles, a associação entre os testes físicos efectuados na linha de base e os resultados do questionário VISA-A às 24 semanas.
Métodos
Este estudo foi uma análise secundária de um ensaio controlado aleatório (RCT) efectuado por van der Vlist et al. (2020). No ECR original, a eficácia de uma injeção de grande volume sem corticosteróides com uma injeção de placebo (ambas combinadas com um programa de exercícios) na dor e nos resultados funcionais ao fim de 24 semanas em doentes com tendinopatia crónica do tendão de Aquiles da porção média.
Este RCT não encontrou qualquer benefício para a injeção em comparação com a injeção de placebo. Ainda assim, o estudo encontrou melhorias significativas no questionário VISA-A às 24 semanas em ambos os grupos. Como ambos os grupos participaram no programa de exercício, nesta análise secundária, foram considerados como um grupo homogéneo.
Os participantes incluídos apresentavam uma tendinopatia de Aquiles de proporções médias com, pelo menos, 2 meses de duração e resultados insatisfatórios após terem participado em, pelo menos, 6 semanas de treino de exercício. Além disso, o tendão de Aquiles estava sensível à palpação e espessado.
Os pacientes com tendinopatia de Aquiles crónica de porção média participaram num programa de exercícios graduais para o músculo da barriga da perna e preencheram o questionário VISA-A no início e às 2, 6, 12 e 24 semanas. Além disso, efectuaram os seguintes testes físicos:
- ADM de dorsiflexão do tornozelo com o joelho dobrado ou estendido. Este foi medido através do teste de lunge de dorsiflexão com suporte de peso.
- A força muscular da barriga da perna foi medida com a utilização de um dinamómetro manual.
- A altura do salto foi considerada uma medida de desempenho e a distância máxima de salto com uma só perna foi registada
- A dor foi medida à palpação (VAS, 0-100) e após 10 saltos (VAS-10-hops).
Foi estudado se os valores de base destes testes físicos estavam associados à melhoria do questionário VISA-A.
Resultados
No total, foram incluídos 80 participantes no estudo. A idade média era de 50 anos e o número de homens e mulheres estava quase igualmente dividido. Estes participantes apresentaram sintomas durante uma média de 63 semanas.
A análise revelou uma associação significativa entre a ADM de dorsiflexão do tornozelo na linha de base (medida com o joelho fletido) e a alteração da VISA-A. O coeficiente beta foi de 0,2, o que significa que por cada 1° de aumento da ADM de dorsiflexão, o VISA-A aumentou 0,2 pontos. A dor também foi associada a melhorias nas pontuações VISA-A. Os coeficientes Beta para a dor à palpação e a dor após 10 saltos foram -0,2 e -0,3, respetivamente. Estas associações indicam que os resultados de determinados testes físicos na linha de base podem ajudar no prognóstico dos resultados da Tendinopatia de Aquiles às 24 semanas.
Perguntas e reflexões
A associação entre a ADM do tornozelo e a melhoria dos resultados VISA-A foi significativa. No entanto, podemos questionar a relevância desta associação se fizermos as contas. Digamos que alguém tem um aumento espetacular de 30° na ADM de dorsiflexão. A melhoria associada será de 0,2 pontos x 30° = 6 pontos. Como a ADM máxima de dorsiflexão do tornozelo é de cerca de 30°, mesmo os maiores ganhos em dorsiflexão não levarão à diferença clinicamente relevante mínima de 7 pontos de VISA-A. Uma vez que esta associação não é provavelmente clinicamente significativa, devemos procurar melhorar a amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo? Provavelmente não.
Quando se analisa a associação entre a melhoria da dor após 10 saltos e as pontuações VISA-A, os autores indicam que tal conduziria a uma diferença clinicamente relevante entre os grupos. Tomemos o exemplo da dor depois de fazer 10 saltos. O coeficiente Beta foi de -0,3. A mediana da dor relatada após 10 saltos foi de 42 e o intervalo interquartil incluiu pontuações tão baixas como 23 e tão altas como 63 em 100 na EVA. Isto dá uma diferença de 40 pontos. Esta diferença de 40 pontos conduziria a uma melhoria da pontuação VISA-A de 12 pontos (-0,3×40), o que seria clinicamente relevante, uma vez que excede a MCID de 7 pontos.
Por conseguinte, em vez de se concentrar na melhoria da ADM de dorsiflexão do tornozelo, parece que a diminuição da dor e da sensibilidade deve ser o principal objetivo para melhorar os resultados auto-relatados em alguém com tendinopatia crónica do tendão de Aquiles de porção média. É importante reconhecer que este estudo não encontrou qualquer associação entre a força de base e a alteração no VISA-A. Por isso, não importa o quão fraco ou forte alguém é no início da reabilitação para a tendinopatia crónica do tendão de Aquiles de médio porte. Qualquer método que possa encontrar para diminuir a irritabilidade deve ser o seu principal objetivo.
Fala-me de nerds
O VISA-A é um instrumento relatado pelo paciente que é normalmente utilizado para avaliar a gravidade da tendinopatia de Aquiles. No entanto, o facto de estar associado às pontuações de dor da EVA não é assim tão surpreendente, uma vez que 5 das 8 perguntas do questionário VISA-A se referem à dor.
Os testes físicos foram efectuados sempre pela mesma ordem. Começando com um aquecimento em que era pedido aos participantes que subissem e descessem 4 lanços de escadas, seguia-se o teste de lunge com suporte de peso, a avaliação da força, o salto máximo com uma perna só e a palpação para a provocação da dor. Podemos assumir que a irritabilidade e a dor aumentariam ainda mais nos procedimentos de teste. Este facto pode, por conseguinte, ter originado pontuações de dor mais elevadas, o que pode também ter originado as associações significativas encontradas. É possível que se a dor tivesse sido avaliada antes da realização dos outros testes, os resultados teriam sido mais baixos e possivelmente não estariam associados às melhorias no VISA-A. Também é possível que estes resultados reflictam uma regressão à média, uma vez que se sabe que as pontuações mais elevadas tendem a diminuir para pontuações mais baixas, enquanto as pontuações já baixas nem sempre têm muito espaço para melhorar.
Ambos os grupos do ECR anterior realizado por van der Vlist em 2020 foram considerados em conjunto neste estudo e considerados homogéneos. Na linha de base deste RCT, os grupos eram comparáveis e os resultados indicaram que a injeção de grande volume sem corticosteróides não tinha valor acrescentado a um programa de exercícios em pacientes com tendinopatia crónica do Aquiles de porção média. Podemos assumir que a decisão de analisar este grupo como um só pode ser justificada.
Mensagens para levar para casa
A amplitude de movimento de dorsiflexão do tornozelo medida com o joelho dobrado e a provocação da dor à palpação e após 10 saltos são testes clínicos fáceis de medir na linha de base e podem ajudar a estabelecer o prognóstico dos resultados da tendinopatia de Aquiles às 24 semanas. No entanto, é provável que a medição da ADM do tornozelo não seja clinicamente relevante. Parece haver uma sobreposição entre a dor à palpação e o questionário VISA-A, em que 5 das 8 perguntas também se referem à dor, o que pode ter contribuído para as associações encontradas.
Referência
Referência adicional
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