Introdução

Pensa-se que a pré-habilitação melhora os resultados pós-operatórios. Especialmente porque a atrofia muscular está frequentemente envolvida, pensa-se que levar os doentes a um nível pré-operatório de resultados funcionais mais elevados medeia a recuperação pós-operatória. No entanto, as revisões sistemáticas têm encontrado resultados contraditórios relativamente à eficácia da pré-habilitação nos resultados pós-operatórios. A osteoartrite da anca é muito frequente e, se o tratamento conservador for insuficiente, é tratada com uma prótese total da anca. No entanto, 7-23% dos doentes continuam a sentir dores a longo prazo após a operação. Por conseguinte, o presente estudo analisou a eficácia da pré-habilitação nos resultados pós-operatórios da artroplastia total da anca.

Métodos

Neste ensaio aleatório controlado com dois braços, os participantes com 70 anos ou mais que aguardavam uma cirurgia de substituição total da anca eram candidatos elegíveis. Tinham de obter 60 pontos ou menos no Harris Hip Score, uma medida de resultados padronizada que avalia a gravidade da dor na anca e as limitações funcionais relacionadas.

Estes participantes foram aleatoriamente colocados no grupo de intervenção, participando numa intervenção de exercício de pré-habilitação com educação do paciente, ou no grupo de controlo, seguindo os cuidados habituais. Tanto a intervenção de pré-habilitação como o grupo de controlo que recebeu cuidados habituais completaram o seu programa antes da cirurgia de substituição total da anca.

O grupo de intervenção seguiu este programa de pré-habilitação durante 6 a 12 semanas. Todas as semanas, foram realizadas 3 a 4 sessões de treino, com uma duração de 45 a 60 minutos cada. Duas dessas sessões foram supervisionadas (individualmente ou em grupo), e as restantes foram realizadas em casa, seguindo as instruções do fisioterapeuta. O programa de exercícios incluía uma combinação de treino de resistência progressiva e treino neuromuscular, e centrava-se em grandes grupos musculares. Os exercícios foram adaptados a cada um dos participantes. Os principais exercícios incluem:

• Leg press
• Extensão da perna
• Pontes de glúteos
• Movimentos funcionais: agachamentos, lunges e exercícios de equilíbrio

Os exercícios de resistência foram realizados a 40-60% de 1RM, de modo a que fossem possíveis 8-12 repetições, e foram efectuadas 1 a 3 séries por exercício. Os exercícios utilizaram bandas, halteres e máquinas.  As progressões foram feitas quando toleráveis, mas quando os participantes classificaram a sua dor após o exercício em 5 ou mais numa NRS de 0-10, a dose foi reduzida.

A formação fornecida aos participantes do grupo de intervenção que participaram na pré-habilitação incluiu informações sobre a gestão da artrite, a importância da atividade física e, quando aplicável, recomendações para a perda de peso. Esta formação foi ministrada individualmente ou em grupo.

O resultado primário de interesse foi a velocidade da marcha medida pelo Fast Paced Walk Test de 40m no ponto final primário de 3 meses após a cirurgia. Os resultados secundários incluíram:

• Teste de cadeira em pé
• Teste de tempo para cima e para baixo
• Teste de caminhada de 6 minutos
• Teste de subida de escada
• Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS)
• EQ VAS para avaliar o estado geral de saúde

Resultados

Foram recrutados 98 indivíduos e distribuídos aleatoriamente pelo grupo de intervenção (n=48) ou pelo grupo de controlo (n=50). Os participantes tinham, em média, 76 anos de idade e apresentavam uma Harris Hip Score de 48,02 no grupo de intervenção e de 47,64 no grupo de controlo. Os grupos eram iguais na linha de base, exceto no que diz respeito à altura, sendo o grupo de intervenção aproximadamente 2 centímetros mais alto.

A duração média da intervenção foi de 11 semanas, variando entre 4 e 20 semanas. Dois participantes do grupo de intervenção tiveram 20 semanas de pré-habilitação, uma vez que a sua cirurgia foi adiada por várias semanas. No ponto final primário, 27% dos participantes abandonaram o estudo, e não foram observadas diferenças significativas entre os grupos relativamente ao resultado primário, a velocidade da marcha. No entanto, logo após o término da intervenção (portanto, antes de os participantes serem submetidos à cirurgia), surgiu uma diferença significativa entre os grupos, favorecendo o grupo de pré-habilitação.

Nenhuma das medidas de resultados secundários foi estatisticamente significativa, exceto a subescala de qualidade de vida HOOS pós-intervenção (antes da cirurgia), favorecendo o grupo de intervenção.

Perguntas e reflexões

A pré-habilitação para a cirurgia de substituição total da anca oferece melhorias significativas aos doentes com mau funcionamento da anca que aguardam a cirurgia? Logo antes da cirurgia, o programa de pré-habilitação parece oferecer uma diferença significativa na velocidade da marcha, mas isso não se mantém após a cirurgia.

Os autores depararam-se com um grande número de participantes que perderam o seguimento, e a análise dos dados em falta mostrou que os participantes do grupo de controlo com uma velocidade de marcha de base fraca tinham maior probabilidade de abandonar o estudo, em comparação com os indivíduos do grupo de intervenção. Esta constatação pode ter alguns significados e implicações. Os participantes do grupo de controlo não foram informados sobre a importância da atividade física e talvez não tenham percebido o valor dos testes físicos repetidos após a operação. Possivelmente, sentiram-se melhor após o procedimento cirúrgico e não quiseram continuar a participar no estudo. Ou, sentiram-se pior ou magoaram-se? Se essas pessoas tivessem uma velocidade de marcha pior do que a dos participantes que completaram o estudo, isso poderia significar que eram mais frágeis e possivelmente susceptíveis a lesões. Embora não tenha havido diferença significativa aos 3 meses, imediatamente após a intervenção (antes da cirurgia), houve uma diferença significativa entre os grupos a favor da pré-habilitação para a velocidade da marcha.

Uma das principais limitações deste estudo foi o facto de os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento terem indicado que era difícil fazer progressões relevantes nesta população de estudo, principalmente porque os participantes referiram dores significativas durante e após o exercício. Quando o exercício gera dor, pode também gerar medo e evitamento, possivelmente resultando em resultados de reabilitação abaixo do ideal. Por conseguinte, a investigação futura deve tentar criar um programa suficientemente intensivo, mas que respeite adequadamente as respostas individuais à dor. No entanto, o treino de resistência progressiva é seguro e tolerável, de acordo com Skoffer et al. 2015.

Foi realizada uma versão modificada do teste de caminhada de 6 minutos, que exigia que os participantes andassem para a frente e para trás ao longo de uma linha reta de 15 metros durante 6 minutos, tentando percorrer a maior distância possível. Esta é uma boa alternativa na ausência de passadeiras, mas pode ser mais difícil para o indivíduo, uma vez que nem todos conseguem andar para trás fluentemente.

A análise por protocolo, na qual foram analisados os participantes que completaram o ensaio, mostrou uma diferença significativa entre os grupos no 30s Chair Stand Test de 1,81 repetições (0,01 a 3,60) a mais no grupo de intervenção aos 3 meses e 1,89 (0,14 a 3,69) repetições aos 12 meses.

Fala-me de nerds

Eram necessários 120 participantes no ensaio, mas apenas 98 foram finalmente incluídos. Os autores asseguraram que o poder estatístico fosse mantido em 80%. No entanto, não podes ignorar a perda significativa de acompanhamento. A maioria das pessoas abandonou a escola durante a crise da COVID-19. No entanto, os dados em falta foram tidos em conta nas análises e os resultados mantiveram-se consistentes, pelo que, aparentemente, isto não constituiu um grande problema.

Outros resultados não revelaram diferenças significativas entre os grupos. É possível que, uma vez que não foi aplicada a correção de Bonferroni, a significância da melhoria da velocidade da marcha após a intervenção tenha sido um resultado falso positivo. Por outro lado, embora não seja o endpoint primário, os dados em falta não aleatórios aos 6 e 12 meses subestimam potencialmente um possível efeito do tratamento. O estudo utilizou métodos de avaliação fáceis, utilizáveis na prática, aumentando assim a sua generalização.

Mensagens para levar para casa

Este estudo concluiu que a pré-habilitação para artroplastia total da anca não foi capaz de alterar significativamente a velocidade da marcha pós-operatória em idosos residentes na comunidade aos 3 meses, medida pelo teste Fast Paced Walk de 40 metros.

Referência

Svinøy, O., Nordbø, J. V., Pripp, A. H., Risberg, M. A., Bergland, A., Borgen, P. O., ... & Hilde, G. (2025). O efeito da pré-habilitação em doentes idosos que aguardam uma substituição total da anca. Um ensaio aleatório controlado com acompanhamento a longo prazo. BMC Musculoskeletal Disorders, 26(1).

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