Investigação
Cabeça/pescoço
12 de dezembro de 2022
Previsão da melhoria das perturbações temporomandibulares após terapia manual
Introdução
O objetivo deste estudo foi encontrar factores que prevejam a melhoria dos distúrbios temporomandibulares. A descoberta de factores relacionados com os resultados do tratamento é relevante, uma vez que pode orientar a melhor opção de tratamento. A eficácia das intervenções de terapia manual para os distúrbios temporomandibulares foi previamente demonstrada em vários estudos. Normalmente, é de esperar uma melhoria dos sintomas de dor ao longo de um mês. Por mais benéfico que seja, não se sabe que tratamentos são superiores e, por isso, este estudo que avalia os preditores de bons resultados após a terapia manual pode ajudar a decidir se se deve ou não optar por um tratamento de terapia manual num determinado doente.
Métodos
Para descobrir quais os factores que predizem a melhoria dos distúrbios temporomandibulares, foi realizado um estudo de coorte observacional prospetivo num hospital dentário italiano. Os adultos a partir dos 18 anos de idade eram elegíveis quando lhes era diagnosticada uma perturbação da articulação temporomandibular de acordo com os critérios DC/TMD. Não tinham recebido qualquer intervenção para a sua perturbação nos últimos 6 meses.
Cada participante foi avaliado por um fisioterapeuta, de forma independente, no início e após um mês. Durante este período, foram efectuadas quatro sessões de terapia manual de 20 a 30 minutos, à razão de uma por semana. As técnicas de terapia manual foram direccionadas para as articulações temporomandibulares, os músculos temporais, os músculos masseteres, os músculos pterigóides e os músculos supra-hióideos. Estas sessões foram ministradas por 2 fisioterapeutas com mais de 5 anos de experiência em doenças temporomandibulares e que receberam uma formação específica.
A intensidade da dor foi o principal resultado de interesse e foi classificada na EVA para a dor atual, a dor média e a pior dor da semana anterior. A diferença clínica mínima importante foi de 30% e as melhorias abaixo deste nível foram consideradas como resultados fracos.
Resultados
No total, foram recrutados 120 participantes e 90 deles completaram todo o estudo. Dois dos desistentes começaram a tomar AINEs, 1 foi transferido para o trabalho e 9 tiveram de cancelar a sua participação devido às restrições de deslocação devido à COVID.
Os seguintes factores podem ser utilizados para prever a melhoria das desordens temporomandibulares de acordo com o modelo de previsão: dor durante a abertura da boca, sensibilização central medida com o CSI, expectativas de tratamento e o número de locais de dor. Segundo os autores, estes factores de previsão revelaram uma elevada variância explicada (R2 = 64%) e discriminação (AUC = 0,90).
Os factores de previsão foram utilizados para desenvolver uma ferramenta de rastreio e esta foi construída como um nomograma. Ao indicar os resultados da sua avaliação de base, é possível calcular a probabilidade de um bom resultado no seu paciente que segue a intervenção.
Perguntas e reflexões
Então, como é que esta ferramenta pode ajudar a prever a melhoria das perturbações temporomandibulares? A citação seguinte explica-o:
"Se um doente comunicar uma expetativa de tratamento positiva em relação à MT, receberá 33 pontos para este fator de previsão. Esta pontuação é calculada seleccionando o valor de base correspondente para o preditor (neste caso: "Sim") e determinar os pontos correspondentes na linha "Pontos" na parte superior do gráfico. O valor "Total de pontos do preditor" pode ser obtido se o mesmo processo for replicado para cada preditor e cada pontuação for somada. Em seguida, é traçada uma linha vertical desde a linha "Total de pontos de previsão" até à linha "Probabilidade de bons resultados" na parte inferior do gráfico para estimar a probabilidade de bons resultados.
O gráfico em si é um pouco difícil de ler, uma vez que a linha de pontos não é apresentada de forma tão clara. No entanto, pode ajudá-lo no seu prognóstico para lhe dar uma ideia se a terapia manual pode ser útil para este doente. Pode ver-se que uma pontuação CSI elevada (indicando a presença de sensibilização central), juntamente com uma expetativa de tratamento negativa e mais dor ao abrir a boca do que 2/10, conduzirá a uma probabilidade de bom resultado inferior a 10%. De facto, em doentes com um componente de sensibilização central, podem esperar-se melhores resultados quando se considera o seu contexto biopsicossocial, em vez de se concentrar apenas em questões biomecânicas. Para ficar a saber mais sobre este assunto, sugiro que considere seguir o curso de Jo Nijs connosco! O que achei particularmente interessante é que, em vez de dar um tratamento padronizado, este estudo tentou personalizar o tratamento e, embora este estudo não tenha examinado a eficácia do tratamento, encorajo vivamente esta forma de tratamento!
Fala-me de nerds
A seleção dos possíveis preditores baseou-se em investigação anterior na área temporomandibular, mas foram escolhidos preditores candidatos mais amplos da modulação alterada da dor em distúrbios músculo-esqueléticos. O conjunto de preditores que foram considerados para o estudo incluiu, assim, uma grande variedade de factores possíveis no ambiente biopsicossocial. Isto é especialmente importante porque sabemos agora que as queixas músculo-esqueléticas não têm apenas uma causa biomédica, e o facto de ter sido escolhida uma vasta gama de factores possíveis é muito informativo.
É possível prever a melhoria dos distúrbios temporomandibulares utilizando o nomograma fornecido. No entanto, é de salientar que a amostra estudada era composta por pessoas que frequentavam uma clínica dentária e pode não ser diretamente generalizável a pacientes encaminhados para fisioterapia. Um aspeto a ter em conta ao analisar estes resultados é que os factores que predizem a melhoria das perturbações temporomandibulares foram identificados e testados na mesma amostra. Teria sido melhor que o modelo de previsão tivesse sido testado numa nova amostra de doentes. No entanto, isto ainda pode ser feito, e seria ótimo se esta nova população fosse constituída por pessoas com um amplo espetro de perturbações temporomandibulares.
O modelo foi submetido a vários controlos, entre os quais a multicolinearidade, a validação cruzada e a validação interna. O Hosmer-Lemeshow não foi significativo, o que mostra que este modelo tem um bom ajuste. O modelo apresentou uma variância explicada relativamente boa, o que significa que o modelo pode explicar em grande medida a dispersão observada dos dados. No entanto, quando foi efectuada a validação interna, a variância explicada desceu para 40%, o que não é muito positivo. Estou curioso para ver o desempenho deste modelo de previsão num conjunto de pessoas não relacionadas.
Mensagens para levar para casa
Este estudo de coorte fornece uma visão interessante sobre os factores de previsão dos resultados da dor após a terapia manual para desordens temporomandibulares. A terapia foi administrada através do raciocínio clínico, o que representa uma prática comum. Foi desenvolvido um nomograma para determinar a probabilidade de sucesso do tratamento com terapia manual das disfunções da articulação temporomandibular. Ao avaliar a dor durante a abertura da boca, a sensibilização central medida com o CSI, as expectativas de tratamento e o número de locais de dor, pode ter uma ideia da probabilidade de um bom resultado. Este modelo deve agora ser validado numa amostra não relacionada para determinar o valor clínico do modelo de previsão.
Referência
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