Introdução

A cirurgia da coluna vertebral é proposta às pessoas que, apesar do tratamento conservador, não obtêm melhorias significativas. Com estas cirurgias, o objetivo é tratar a patologia subjacente da coluna vertebral. A análise dos factores que podem prever a recuperação funcional após a cirurgia à coluna vertebral para a dor lombar crónica é crucial, dado que o número de cirurgias realizadas está a aumentar e os seus efeitos são frequentemente relatados como sendo insuficientes. Todos nós já nos deparámos com um doente que foi submetido a uma cirurgia à coluna mas que não recuperou bem, certo? Para evitar esta situação, seria interessante ver quem é mais suscetível de beneficiar destas intervenções cirúrgicas. Por conseguinte, este estudo teve como objetivo identificar os factores que predizem a recuperação funcional após cirurgia da coluna vertebral para dor lombar crónica a partir da literatura existente.

Métodos

Esta revisão sistemática examinou os factores pré-operatórios que predizem a recuperação funcional após cirurgia da coluna vertebral em adultos com dor lombar crónica. Os participantes foram programados para cirurgia primária lombar ou lombossacra. A dor lombar crónica foi definida como uma dor lombar que dura ou é recorrente durante pelo menos 3 meses. A dor radicular lombar também pode ser incluída e foi definida como dor que irradia para a perna devido à compressão da raiz nervosa. As patologias mais comuns foram a hérnia discal, a doença degenerativa discal e a espondilose. As cirurgias efectuadas foram a fusão espinal e a discectomia.

O regresso ao trabalho serviu como indicador da recuperação funcional e foi avaliado pelo menos 3 meses após a cirurgia. Os desenhos de estudo elegíveis foram ensaios clínicos aleatórios e não aleatórios e estudos de coorte prospectivos ou retrospectivos, estudos de caso-controlo e estudos baseados em registos.

Resultados

No total, estavam disponíveis para inclusão 8 relatórios de seis estudos. Os factores sociodemográficos que predizem a recuperação funcional após a cirurgia da coluna vertebral, apoiados por evidência de qualidade moderada, foram a idade mais avançada, a duração da baixa por doença e o facto de ter representação legal. Isto significa que quanto mais velho for o doente quando é submetido a uma cirurgia à coluna vertebral, menor é a probabilidade de regressar ao trabalho. A idade foi definida como um fator de previsão categórico: >48 ou >50 anos. A duração da baixa por doença teve um efeito significativamente pequeno no regresso ao trabalho. Isto significa que, quanto maior for a duração da baixa, menor será a probabilidade de o doente regressar ao trabalho. O mesmo se aplica às pessoas com representação jurídica, em que o efeito sobre o regresso ao trabalho é igualmente negativo, mas reduzido.
Foi encontrada uma pequena associação entre o rendimento e o regresso ao trabalho em 2 estudos de baixo risco, em que os participantes com salários semanais e rendimentos familiares mais elevados tinham maiores probabilidades de RTW após a cirurgia. No entanto, este efeito não foi apoiado pela meta-análise, uma vez que o OR ajustado agrupado não foi significativo. A meta-análise teve uma elevada heterogeneidade (84%), o que pode ser uma parte da razão para a não significância. Este facto deve ser analisado mais aprofundadamente.

Os factores psicológicos apoiados por evidência de qualidade moderada foram ter uma comorbilidade psiquiátrica e depressão. Na análise ajustada, os participantes com qualquer comorbilidade psiquiátrica (incluindo perturbações afectivas e esquizofrenia) tinham menos probabilidades de regressar ao trabalho após a cirurgia. Os participantes com um diagnóstico clínico de depressão tinham menos probabilidades de regressar ao trabalho do que os que não tinham. Infelizmente, não foi apresentado o gráfico de floresta destes factores psicológicos.

Perguntas e reflexões

A cirurgia deve ser capaz de corrigir a patologia subjacente da coluna vertebral. Na prática, este facto deve ser confirmado. Na realidade, os doentes atribuem muitas vezes as suas queixas a uma hérnia discal que tiveram há anos. Mas como sabemos que as hérnias podem resolver-se espontaneamente em alguns casos, não haveria indicação para cirurgia. Ainda assim, alguns doentes querem avançar para a cirurgia. Quando se depara com um doente que teve uma hérnia discal no passado, mas que se apresenta com reabsorção da dor nas pernas e sem achados neurológicos, pode questionar-se se a dor persistente nas costas ainda é atribuível a uma hérnia discal. Provavelmente não. A cirurgia à coluna vertebral não será muito eficaz neste caso. Aí, tem um papel importante na educação deste doente. Explique que, muito provavelmente, não há nenhuma raiz nervosa comprimida ou nenhum disco deslocado. Neste estudo, a dor radicular lombar também foi incluída e definida como "dor que irradia para a perna devido à compressão da raiz nervosa". Infelizmente, desta forma, reforça-se a ideia de que a dor irradiada para a perna é causada por uma compressão da raiz nervosa. No entanto, sabemos que a inflamação da raiz nervosa ou à volta do nervo também pode contribuir para a dor radicular nas pernas. Esta informação pode já ser tranquilizadora para muitos doentes afectados. Em vez disso, tente não criar um efeito nocebo quando está a comunicar com alguém que o consulta por causa da dor irradiada na perna!

O regresso ao trabalho foi o principal resultado deste estudo e deve refletir uma recuperação funcional completa. De facto, quando se consegue retomar o trabalho, pode parecer que a recuperação foi total. No entanto, o regresso ao trabalho pode ter diferentes definições: regresso ao trabalho sem restrições, regresso durante pelo menos 6 meses, regresso ao trabalho com adaptações, regresso ao trabalho a tempo parcial, etc. Por conseguinte, parece haver ainda alguma heterogeneidade na medida do resultado do regresso ao trabalho.

Fala-me de nerds

A revisão foi registada prospectivamente e relatada de acordo com as directrizes PRISMA. As bases de dados relevantes e as listas de referências de revisões sistemáticas relevantes foram pesquisadas para obter o maior número possível de artigos elegíveis. A metodologia utilizada tinha igualmente por objetivo não ser restritiva. Não foi definido um conjunto mínimo de factores de prognóstico de comparação. Os factores de prognóstico no campo da radiografia ou da genética ou os factores recolhidos intra ou pós-operatoriamente estavam fora do âmbito desta investigação. Não era necessário estar a trabalhar antes da cirurgia. Para mim, isto não parece ser um grande problema. A secção de características do estudo revelou que todos os participantes trabalhavam antes da cirurgia, exceto num estudo, em que apenas 14% estavam desempregados antes da cirurgia.

O acompanhamento tinha de ter uma duração de, pelo menos, 3 meses. A duração do acompanhamento nos estudos incluídos variou entre 6 e 36 meses. No entanto, a maioria dos estudos incluiu períodos de acompanhamento de 24 ou 36 meses. Por conseguinte, estes resultados podem ser interpretados como resultados a médio prazo avaliados vários anos após a realização da cirurgia à coluna vertebral.

Cinco dos estudos incluídos eram de natureza prospetiva e três incluíam coortes retrospectivas. Isto significa que, em quase um terço dos estudos incluídos, os dados foram recolhidos de acontecimentos passados. Isto pode ter algumas limitações, uma vez que o viés de memória, por exemplo, pode ter afetado os resultados. Para os factores examinados numa meta-análise, a heterogeneidade foi baixa, exceto para o fator rendimento. Mas a meta-análise revelou que o efeito do rendimento não era significativo. Talvez a elevada heterogeneidade nos dois estudos agrupados possa ter influenciado a significância.

Mensagens para levar para casa

Em geral, o estudo incluiu poucos artigos, pelo que a base de evidência é limitada. Por conseguinte, não daria demasiada importância aos efeitos apoiados por provas baixas ou muito baixas até que estes sejam confirmados por estudos futuros. Os factores que prevêem a recuperação funcional após uma cirurgia à coluna vertebral e que são apoiados por provas moderadas (idade, duração da baixa por doença, representação legal, comorbilidade psicológica e depressão) podem estar a orientar o seu prognóstico. Compreende que estes factores não são modificáveis, pelo que serão meramente informativos para determinar o seu prognóstico, mas não farão parte da sua estratégia de tratamento.

Referência

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Pain. 2022 Ago;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.