Introdução

Há algum tempo atrás, publicámos esta revisão de investigação sobre um RCT que examinava os efeitos do tratamento de fisioterapia orofacial no tinnitus. Este ensaio mostrou reduções significativas no incómodo do zumbido após o tratamento multidisciplinar de fisioterapia orofacial (como pode ser visto na análise dentro do grupo), no entanto, esta redução na medida do resultado primário não atingiu o limiar clinicamente significativo. Mas há mais do que isso, como pode ler na nossa análise. Este estudo foi baseado neste RCT e procurou encontrar factores que predizem um resultado positivo no zumbido (que foi classificado como zumbido somático relacionado com a articulação temporomandibular) após tratamento orofacial multidisciplinar.

Métodos

Este estudo incluiu pacientes adultos com zumbido subjetivo crónico moderado a grave (pontuação do Índice Funcional do Zumbido entre 25 e 90) atribuído à área temporomandibular. Este facto foi confirmado pela presença de uma desordem temporomandibular dolorosa, tal como diagnosticada pelos Critérios de Diagnóstico para DTM (DC-DTM). As queixas tinham de ser estáveis durante pelo menos 3 meses.
No RCT, os participantes receberam um máximo de 18 sessões de fisioterapia ao longo de um curso de 9 semanas. Este tratamento era multidisciplinar e visava o bruxismo, o sono, conselhos sobre o estilo de vida, biofeedback, relaxamento e alongamento dos músculos mastigatórios. Foi igualmente prestado aconselhamento para inverter os hábitos bucais parafuncionais. Aos participantes com ranger de dentes foi oferecida uma tala oclusal. No caso de a coluna cervical estar envolvida nas queixas, esta também foi abordada.

O resultado primário do RCT foi o Tinnitus Questionnaire (TQ) e um resultado secundário foi registado através do Tinnitus Functional Index (TFI). O TQ mede o incómodo do tinnitus e o TFI mede a gravidade do tinnitus. São alcançadas melhorias clinicamente relevantes quando o TQ diminui em 8,72 pontos e o TFI em 13 pontos.

Os factores que predizem um resultado positivo no zumbido após o tratamento orofacial multidisciplinar foram seleccionados a partir da história clínica, da avaliação temporomandibular e da avaliação audiológica. A escolha destes factores baseou-se no conhecimento existente sobre a sua possível influência no curso dos sintomas temporomandibulares. A tabela seguinte apresenta os factores do historial médico que foram seleccionados pela sua capacidade de prognóstico.

Em seguida, pode encontrar os potenciais indicadores de prognóstico seleccionados para a avaliação temporomandibular.

Resultados

A amostra foi composta pelo ensaio clínico randomizado (80 pacientes) e foram acrescentados 21 pacientes de uma coorte adicional para obter dados sobre 101 participantes no total. Parece que a duração das queixas de zumbido e a pontuação na subescala somática do TQ foram preditivos para a obtenção de uma melhoria clinicamente relevante no TQ. Uma duração mais curta das queixas e uma pontuação inicial mais elevada nesta subescala do TQ foram preditivos e este modelo conseguiu prever corretamente o resultado do TQ em 68,5% dos indivíduos.

Considerando o TFI, a idade, o sexo e a duração do zumbido foram identificados como factores que predizem um resultado positivo no zumbido. Uma idade mais jovem, uma duração mais curta das queixas de zumbido e o facto de ser do sexo feminino podem prever uma diminuição clinicamente significativa no TFI em 68,1%.

Perguntas e reflexões

O diagnóstico de DTM dolorosa foi baseado na DC-TMD com ou sem parafunção oral (como o bruxismo). Foi afirmado que: "Para além do zumbido, os pacientes tinham de ter uma DTM dolorosa, diagnosticada de acordo com os Critérios de Diagnóstico para DTM (DC-TMD) e/ou parafunção oral". A meu ver, o envolvimento temporomandibular foi diagnosticado através da DC-TMD OU da presença de parafunções. Neste ponto, há que reconhecer que a presença de parafunções orais não significa, por si só, a existência de uma perturbação temporomandibular, pelo que considero, no mínimo, um pouco estranho. É claro que estas parafunções podem contribuir para as queixas temporomandibulares, mas não podem ser vistas como um unicum de diagnóstico para as perturbações temporomandibulares.

A previsão de um resultado positivo no zumbido foi possível considerando 2 e 3 factores apenas para o incómodo e a gravidade do zumbido, respetivamente. Isto é particularmente útil porque não precisamos de avaliar uma tonelada de factores para ter uma ideia de como este doente irá responder. Isto promove a adoção do modelo de previsão na prática clínica. No entanto, a validade do modelo de previsão deve ser analisada numa amostra distinta.

Fala-me de nerds

O facto de este modelo ter sido desenvolvido com base nos resultados dos participantes incluídos num ensaio controlado aleatório limita a generalização dos resultados. A razão para tal reside no facto de os ensaios clínicos aleatórios utilizarem critérios muito rigorosos e serem geralmente constituídos por um número limitado de participantes. Os doentes da sua clínica geral nem sempre se enquadram nos critérios rigorosos que a população do estudo tinha antes de ser incluída no RCT. Por exemplo, um médico de clínica geral encaminha uma pessoa com tinnitus. O médico pode saber que se interessa por essas patologias e encaminhar diretamente o doente para si, sem o submeter a um exame audiológico. No caso do presente estudo, o exame audiológico indica que o doente não tem problemas de audição, por exemplo. O paciente que é encaminhado para si, no entanto, não foi examinado audiologicamente e não tem qualquer ideia sobre a possível contribuição do sistema auditivo para as queixas de tinnitus. Espero que este exemplo vos mostre que os ensaios clínicos aleatórios têm muito pouca generalização para a população em geral. O melhor que pode fazer é verificar as características dos doentes incluídos e compará-las com as dos doentes que vê na sua clínica. As suas características de base são bastante semelhantes? Assim, pode ter uma ideia da possibilidade de o seu doente responder igualmente aos procedimentos terapêuticos descritos por um ensaio. Os pacientes deste ensaio foram também seleccionados através de uma avaliação audiológica, o que ultrapassa as competências de um fisioterapeuta. No entanto, esta avaliação confirmou que o zumbido não era imputável a problemas de audição. É importante ter isto em conta quando se obtém um encaminhamento para um doente deste tipo.

Outro aspeto a salientar é que é possível que os doentes tenham problemas semelhantes no pescoço e que a terapia também os possa tratar. Os pacientes sofrem frequentemente de mais do que um problema e o facto de isso ser possível assemelha-se à prática geral. No entanto, o facto de lhes ter sido proposto um tratamento da coluna cervical pode ter tido influência no resultado. O mesmo se aplica à utilização de uma tala oclusal nas pessoas que rangem os dentes. É, portanto, plausível que os benefícios do tratamento não sejam atribuíveis apenas à terapia da articulação temporomandibular. No entanto, aclamo a utilização de cuidados personalizados em vez da investigação de tratamentos estandardizados, uma vez que se assemelham mais à forma como cuidamos das pessoas. Foi ainda demonstrado que não havia diferença na utilização de talas oclusais entre os homens e as mulheres, pelo que o melhor resultado nas mulheres não foi influenciado pela utilização de talas. Algo que pode ser relevante a esta luz é o facto de as mulheres serem mais propensas a desenvolver perturbações temporomandibulares do que os homens, o que pode ter influenciado o facto de o género ser um fator de prognóstico para a melhoria. No entanto, o rácio entre homens e mulheres foi semelhante neste estudo, pelo que não sabemos se elas tiveram mais queixas iniciais. Este facto pode, por exemplo, ser relevante, uma vez que queixas iniciais mais elevadas dão mais margem para melhorias e, por conseguinte, também um maior número de doentes que respondem ao tratamento, o que significa um melhor prognóstico para as pessoas com pontuações de base mais elevadas.

Os doentes obtiveram pontuações elevadas para a presença de queixas somáticas. É provável que esta situação responda a um tratamento músculo-esquelético. Caso estivessem presentes mais características de ansiedade e depressão, seria muito provável que estes bons resultados não fossem evidentes - uma vez que estas pessoas necessitam de mais aconselhamento e educação e gestão da dor do que as pessoas com uma origem mais músculo-esquelética das suas queixas.

Mensagens para levar para casa

Os factores que prevêem um resultado positivo na gravidade do zumbido incluem a idade mais jovem, ser do sexo feminino e ter uma duração mais curta das queixas de zumbido. Considerando o incómodo do zumbido, os factores que predizem um resultado clinicamente significativo são uma duração mais curta das queixas e uma pontuação inicial mais elevada no TQ. Estes factores permitiram prever corretamente o resultado do TQ e do TFI em 68,5% e 68,1% dos doentes, respetivamente.

Referência

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Indicadores de prognóstico para resultados positivos do tratamento após tratamento orofacial multidisciplinar em pacientes com zumbido somatossensorial. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.