Introdução

A disfunção do pavimento pélvico e a diástase recti abdominal (DRA) são comuns após o parto, afectando frequentemente a qualidade de vida da mulher muito depois do parto. Problemas como a incontinência urinária, o prolapso dos órgãos pélvicos e a disfunção sexual podem persistir, criando a necessidade de estratégias de reabilitação eficazes.

Embora o exercício seja amplamente recomendado como tratamento de primeira linha, a sua eficácia - especialmente no primeiro ano pós-parto - continua a ser pouco estudada. Esta revisão sistemática examina as mais recentes evidências sobre os efeitos do exercício para as disfunções do pavimento pélvico e para a DRA, moldando as futuras diretrizes para os cuidados pós-parto.

Método

População

Esta revisão centrou-se em indivíduos no seu primeiro ano pós-parto. Os estudos com participantes para além dos 12 meses só foram incluídos se a intervenção tivesse começado antes da marca de um ano.

Intervenção (exposição).

Esta revisão examinou os efeitos de qualquer forma de exercício no pós-parto sobre as disfunções do pavimento pélvico, quer sejam medidas objetivamente (por exemplo, rastreadores) ou subjetivamente (por exemplo, auto-relato). Inclui:

• Todos os tipos (força, aeróbica, pavimento pélvico, etc.), intensidades e durações - desde sessões únicas a programas a longo prazo.
• Programas de exercício (por exemplo, treino do pavimento pélvico) e intervenções combinadas (por exemplo, exercício + biofeedback), embora os grupos só de exercício tenham sido analisados quando ambos estavam presentes.
• Intervenções com início no primeiro ano pós-parto, mesmo que tenham começado durante a gravidez (desde que a maioria tenha ocorrido após o parto). Quando disponíveis, os dados de acompanhamento alargado foram categorizados em duas fases: a fase de manutenção (pós-intervenção até ao acompanhamento) avaliou os efeitos sustentados, enquanto a análise dos efeitos a longo prazo (da linha de base até ao acompanhamento) forneceu uma visão dos benefícios cumulativos.

A revisão incluiu estudos que compararam os efeitos pós-parto do exercício para as disfunções do pavimento pélvico com várias condições de controlo: nenhuma intervenção (incluindo cuidados padrão), abordagens de contacto mínimo (como programas online ou apenas educação), protocolos de exercício alternativos (variando em frequência, intensidade, duração, volume ou tipo) e grupos de controlo ativo (como programas de exercício de baixa intensidade).

Esta vasta gama de comparadores permitiu uma avaliação abrangente da eficácia do exercício nas disfunções do pavimento pélvico através de diferentes abordagens de implementação.

Resultados e métodos de avaliação

O estudo avaliou cinco resultados principais - incontinência urinária, incontinência anal, prolapsos de órgãos pélvicos, função sexual e diástase recti abdominis (DRA) - utilizando tanto medidas subjectivas (incluindo instrumentos validados como o Urinary Distress Inventory e o ICIQ-UI Short Form para o relato dos sintomas) como avaliações clínicas objectivas (em particular, paquímetros ou imagens de ultra-sons para quantificar a distância inter-rectal nos casos de DRA).

Conceção do estudo

A revisão incluiu todos os desenhos de estudos primários, exceto relatórios de caso único, sínteses narrativas e revisões sistemáticas.

Seleção de estudos e extração de dados

Os resultados da pesquisa foram deduplicados no Covidence e depois analisados independentemente por dois revisores. Os artigos que cumpriam os critérios foram submetidos a uma revisão integral do texto, sendo as divergências resolvidas por consenso. Dois revisores extraíram os dados usando formulários padronizados, verificados por um especialista, abrangendo o desenho do estudo, as intervenções e os resultados, complementando com consultas aos autores quando necessário.

Avaliação da certeza das provas

A certeza da evidência foi avaliada utilizando o quadro GRADE. Os ensaios controlados aleatórios (RCTs) começaram como evidência de alta qualidade, mas foram desclassificados devido ao risco de viés, indirectidade, inconsistência, imprecisão ou viés de publicação. Os estudos não controlados em cadeia e os estudos observacionais começaram como provas de baixa qualidade, mas podem ser melhorados para efeitos fortes ou relações dose-resposta.

Dois revisores avaliaram independentemente o risco de viés usando os critérios modificados do Joanna Briggs Institute (JBI), avaliando o desenho do estudo, a precisão da medição, os factores de confusão e os métodos estatísticos. Os desacordos foram resolvidos através de discussão.

Os investigadores avaliaram as potenciais limitações das provas através da análise de quatro factores-chave:

A inconsistência entre os resultados dos estudos foi avaliada utilizando o teste Q de Cochran e a estatística I2, com um valor I2 superior a 50% a indicar uma heterogeneidade substancial que exigia uma investigação mais aprofundada.

A indirectidade foi considerada quando existiam variações significativas nas populações estudadas ou nos protocolos de intervenção.

A imprecisão foi identificada quando os estudos tinham amostras de pequena dimensão (menos de 300 participantes por grupo) ou intervalos de confiança excessivamente alargados.

O viés de publicação só foi examinado em meta-análises que incluíram pelo menos 10 estudos, uma vez que um número menor de estudos torna essa avaliação pouco fiável.

Resultados

Treino do pavimento pélvico

A maioria dos estudos de alta qualidade examinou exercícios para os músculos do pavimento pélvico. Os programas variam significativamente:

• Algumas mulheres fizeram sessões curtas de 5 minutos, outras exercitaram-se até 3 vezes por dia
• Programas iniciados desde o final da gravidez até 6 meses após o nascimento
• A maioria utilizou apenas exercícios específicos para o pavimento pélvico, enquanto alguns acrescentaram ferramentas especiais como o biofeedback
• Surpreendentemente, nenhum estudo testou programas de fitness regulares (como cardio ou treino de força)

Recuperação abdominal

Para a separação abdominal (diástase recti), 28 estudos mostraram:

• Os melhores resultados foram obtidos com exercícios abdominais específicos, por vezes combinados com trabalho do pavimento pélvico
• Alguns programas utilizaram apoio adicional, como fitas especiais ou fichários
• O tempo de exercício variou muito - alguns começaram logo após o nascimento, outros começaram até um ano mais tarde

As sessões duravam entre 5 e 50 minutos e eram feitas semanalmente ou diariamente

A certeza da evidência entre os estudos variou de alta a muito baixa. A limitação mais frequente foi a imprecisão, principalmente devido ao pequeno tamanho das amostras, que reduziu o poder estatístico para detetar efeitos significativos. Muitos estudos também foram desclassificados por serem indirectos, uma vez que muitas vezes combinavam o exercício com co-intervenções (por exemplo, biofeedback, estimulação eléctrica ou treino de postura), tornando difícil isolar o impacto específico do exercício nas disfunções do pavimento pélvico. Não foi possível avaliar o viés de publicação porque a maioria das meta-análises incluiu menos de 10 estudos.

Risco de incontinência urinária:

A análise pós-intervenção de oito ensaios clínicos aleatórios revelou que o treino dos músculos do pavimento pélvico reduziu significativamente as probabilidades de incontinência em 41%, embora com heterogeneidade moderada (I2=71%). A certeza da evidência foi classificada como moderada, tendo sido desclassificada por ser indireta devido à variedade de co-intervenções nos estudos.

Análise de sensibilidade: Não há diferença significativa entre o treino apenas do pavimento pélvico (OR 0,63) e as intervenções combinadas (OR 0,30), embora a última tenha mostrado um efeito mais forte (mas não significativo).

Análises de subgrupos: Não há diferenças estatisticamente significativas com base em:

• Momento da intervenção pós-parto (p=0,71)
• Modo de parto (vaginal/cesariana; p=0,74)
• Nível de supervisão ou tipo de programa (ambos p=0,38)
• O tipo de exercício e a hora de início não puderam ser analisados devido à insuficiência de dados.

Alterações na gravidade dos sintomas de incontinência urinária

A análise conjunta não mostrou melhorias significativas na gravidade dos sintomas com o treino dos músculos do pavimento pélvico (PFMT) versus controlo, com evidência de qualidade muito baixa devido à heterogeneidade e imprecisão.

Análises de sensibilidade

• O PFMT isolado não mostrou qualquer benefício, enquanto as intervenções combinadas (PFMT + co-

terapias) aumentou paradoxalmente a gravidade dos sintomas em relação aos controlos (p=0,03). Análises de subgrupos

• O treino supervisionado em grupo reduziu significativamente a gravidade (SMD - 1,22, certeza moderada).
• Os programas em casa sem supervisão não tiveram qualquer efeito.
• Não foram observadas diferenças em função do momento ou do modo de administração (todos p>0,05).

Risco de incontinência anal

A análise pós-intervenção sugeriu uma redução de 42% nas probabilidades com a PFMT, embora esta não tenha atingido significância estatística. O grau de certeza da evidência foi baixo, tendo sido reduzido devido a indirectidade e imprecisão.

Análise de sensibilidade:

• Não há diferença entre as intervenções apenas com PFMT e as intervenções combinadas (p=0,87).

Análises de subgrupos:

• Não há efeitos significativos com base no tempo de intervenção após o parto (p=0,08).
• Outros subgrupos (modo de execução, tipo de exercício, etc.) não dispunham de dados suficientes.

Alterações na gravidade dos sintomas de incontinência anal

Um RCT descobriu que o treino combinado dos músculos do pavimento pélvico (PFMT) e as co-intervenções reduziram os sintomas da incontinência anal mais do que o controlo, medido pelo Colorectal- Anal Distress Inventory.

No entanto, a certeza da evidência foi baixa devido ao pequeno tamanho da amostra e à utilização de terapias combinadas em vez de PFMT isoladamente. Embora os resultados sugiram um potencial benefício, a estreita significância estatística (IC mal excluindo zero) e as limitações do estudo significam que as conclusões permanecem provisórias. São necessários estudos mais alargados para verificar estes resultados.

Alteração da função sexual.

Dois ensaios aleatórios (n=118) avaliaram as alterações na função sexual utilizando o Índice de Função Sexual Feminina (FSFI). A análise combinada não mostrou diferenças significativas entre o treino dos músculos do pavimento pélvico e os grupos de controlo, com evidência de certeza muito baixa devido à elevada inconsistência (I2=91%) e imprecisão.

A análise de sensibilidade revelou efeitos opostos:

• O PFMT sozinho melhorou a função sexual num estudo
• A combinação de PFMT+co-intervenções piorou os resultados noutro caso
• Esta diferença significativa (p=0,001) sugere que o tipo de intervenção tem um impacto crítico nos resultados

Não foi possível efetuar análises de subgrupos devido à insuficiência de estudos que examinassem abordagens baseadas apenas no exercício.

Risco de prolapso dos órgãos pélvicos

Dois ensaios clínicos randomizados examinaram se o treino dos músculos do pavimento pélvico (PFMT) afecta o risco de prolapso dos órgãos pélvicos. A análise conjunta não encontrou diferenças significativas entre a combinação de PFMT+co-intervenções e os controlos, com evidência de baixa qualidade devido à imprecisão e à elevada heterogeneidade (I2=84%).

Análise de sensibilidade:

• O PFMT sozinho reduziu significativamente as probabilidades de prolapso em 56%.
• As intervenções combinadas não mostraram qualquer benefício.

Análises de subgrupos:

• Não é exequível devido ao facto de existir apenas um estudo apenas com PFMT.

Isto sugere que os exercícios para o pavimento pélvico por si só podem ajudar a prevenir o prolapso e que a adição de outros tratamentos pode anular este benefício.

Alterações na distância inter-recti medida em repouso

Na linha de base, a distância inter-rectal média (IRD) era quase idêntica entre os grupos, alinhando-se com as normas da população em geral (2,2 cm). Após a intervenção, o treino dos músculos abdominais reduziu o IRD em mais 0,52 cm do que o controlo, embora a certeza da evidência tenha sido baixa devido à indirectidade (co-intervenções variadas) e à imprecisão (amostras pequenas, IC amplo). A heterogeneidade foi muito elevada (I2=91%).

Análise de sensibilidade:

• As intervenções combinadas (treino + co-terapias) mostraram uma maior redução do IRD (-1,54 cm) do que o treino isolado (-0,35 cm).
• Certeza das provas: Baixa para a combinação, moderada para a formação apenas.

Análise de subgrupos:

• Os programas não supervisionados reduziram o IRD mais do que os supervisionados (-0,87 cm vs. -0,35 cm; p=0,02).
• Não há diferenças por local de medição, tipo de exercício ou modo de administração (todos p>0,05).

Alteração da distância inter-recti medida durante uma tarefa de elevação da cabeça

Na linha de base, a distância inter-rectal (IRD) durante a elevação da cabeça era semelhante entre os grupos. Após a intervenção, o treino abdominal mostrou uma redução do IRD 0,47 cm maior do que a dos controlos, com evidência de qualidade moderada (reduzida devido à imprecisão). A heterogeneidade foi moderada (I2=63%).

Análise de sensibilidade:

• Não realizado (não há estudos com intervenções combinadas).

Análise de subgrupos:

• O treino não supervisionado do transverso do abdómen reduziu significativamente o IRD (-0,79 cm, certeza moderada).
• Os programas de curl-up supervisionados não mostraram qualquer benefício.
• Não há efeitos com base no local de medição (p=0,77).

Perguntas e reflexões

Os amplos critérios de inclusão desta revisão sistemática para intervenções de exercício tornam difícil tirar conclusões definitivas sobre as abordagens mais eficazes para a recuperação do pavimento pélvico no pós-parto. Uma grande limitação é a potencial relação dose-resposta do treino dos músculos do pavimento pélvico (TMAP) - é possível que alguns estudos não tenham mostrado benefícios simplesmente porque a dose de exercício (frequência, intensidade ou duração) era demasiado baixa para produzir efeitos mensuráveis.

Além disso, os estudos analisados incluíram populações muito heterogéneas - alguns centraram-se em lesões relacionadas com o parto, enquanto outros examinaram apresentações mistas, como a disfunção do pavimento pélvico com dor lombar. Esta variabilidade limita a generalização dos resultados, salientando a necessidade de uma melhor classificação dos doentes. A investigação futura deve distinguir entre subgrupos (por exemplo, mulheres com lesões do pavimento pélvico induzidas por traumas versus mulheres com fraqueza funcional) para determinar quem beneficia mais com o TMF versus outras terapias.

A definição de um ponto de corte clinicamente significativo para a diástase recti abdominis (DRA) continua a ser debatida. Embora alguns estudos sugiram um limiar de >2,2 cm, investigações mais recentes utilizando exames de TC indicam que uma distância inter-rectal (DIR) de até 3,4 cm (medida 3 cm acima do umbigo) pode ainda estar dentro dos limites normais.

Neste estudo, os participantes foram incluídos apenas se apresentassem um IRD superior a 3,4 cm, reflectindo um critério de diagnóstico mais rigoroso. No entanto, é necessária mais investigação para avaliar a eficácia das intervenções de exercício em mulheres com separação mais grave (>5 cm), uma vez que a evidência atual neste subgrupo continua a ser limitada.

Fala-me de nerds

Análise estatística e síntese narrativa

A meta-análise utilizou diferenças médias (MD) para resultados medidos de forma consistente (por exemplo, força muscular do pavimento pélvico em mm Hg) e diferenças médias padronizadas (SMD) quando os estudos utilizaram escalas diferentes (por exemplo, questionários de sintomas variados). Os SMDs, calculados através do g de Hedges, quantificaram os tamanhos de efeito (0,2=pequeno, 0,5=moderado, 0,8=grande). Para resultados binários, como a prevalência da incontinência, as razões de probabilidade (OR) compararam os grupos de intervenção com os de controlo, com OR<1 a favor do exercício.

Agrupamento de estudos e comparações

Os investigadores organizaram os estudos de acordo com o seu desenho, mantendo os ensaios aleatórios separados dos não aleatórios. Para os estudos que compararam diferentes programas de exercício (sem um grupo sem exercício), rotularam os programas mais intensivos ou especializados como "Intervenção 1" e os menos intensivos como "Intervenção 2". Isto ajudou-os a ver quais as abordagens que funcionavam melhor.

Analisar os efeitos

Em primeiro lugar, verificaram se os programas apenas de exercício davam resultados diferentes dos programas que combinavam o exercício com outros tratamentos (como o biofeedback). Em seguida, analisaram factores específicos que poderiam influenciar os resultados, como a altura em que o exercício começou após o nascimento (antes ou depois das 12 semanas), a forma como o bebé nasceu (parto vaginal ou cesariana), o tipo de exercício e o local onde foi medida a separação do músculo do ventre.

Tratamento de variações nos resultados

Uma vez que os estudos mostraram frequentemente resultados diferentes, os investigadores calcularam quanto desta variação era significativa (utilizando a estatística I2). Quando os estudos diferiam significativamente (I2 >50%), foram investigadas possíveis razões, como diferenças nos programas de exercício ou nos grupos de participantes. Se encontrassem diferenças importantes (p < 0,05), exploravam-nas mais aprofundadamente para compreender o que estava a provocar a variação.

Abordagem especial para medições do músculo do ventre

Para os estudos que medem a separação do músculo do ventre, utilizaram um método estatístico especial para ter em conta as múltiplas medições efectuadas nos mesmos participantes. Este método separou as diferenças em três tipos: erros de medição, diferenças dentro do mesmo estudo e diferenças entre estudos diferentes. Desta forma, as suas conclusões são mais exactas.

Inclusão de dados e relatórios

Os estudos com dados em falta ou pouco claros foram excluídos das análises numéricas. Para os estudos que apresentavam resultados em formatos diferentes (como medianas em vez de médias), os investigadores converteram os números para os tornar comparáveis. Quando os estudos não podiam ser analisados numericamente, resumiam os resultados em palavras, organizando-os por desenho de estudo e resultado.

Leva a mensagem para casa

A investigação mostra que os exercícios específicos para as disfunções do pavimento pélvico são altamente eficazes, com estes benefícios baseados em provas:

• 41% menos risco de incontinência urinária - O treino dos músculos do pavimento pélvico (PFMT) revela-se altamente eficaz na prevenção da incontinência.
• Melhores resultados com o treino de grupo supervisionado - Sessões estruturadas e orientadas por profissionais proporcionam resultados superiores em comparação com os exercícios em casa.
• A simplicidade vence - O PFMT básico funciona frequentemente melhor do que as abordagens complexas que utilizam biofeedback ou estimulação eléctrica.

Para a Diástase Recti

• Trabalha os músculos abdominais transversais. Estas revisões da literatura podem fornecer ideias úteis para exercícios a prescrever durante e após a gravidez https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Os programas não supervisionados apresentam frequentemente melhores resultados do que os supervisionados, o que pode estar relacionado com a adesão do doente ao tratamento.
• Passa do treino de ativação básica para os movimentos funcionais

Recomendações clínicas

• Começa cedo: Inicia o tratamento com PFMT até 2-3 meses após o parto
• Explora o impacto das disfunções do pavimento pélvico na perceção do corpo, na participação e na função física.
• Progresso Inteligente :
  1. Passa das fixações estáticas, que promovem a ativação muscular, para a ativação em situação baseada em movimentos que podem desencadear os sintomas do paciente.
  2. Ajusta com base na resposta aos sintomas.
  3. Acompanha as alterações dos sintomas de forma objetiva, utilizando : Urinary Distress Inventory, Short Form, Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

Para saberes mais sobre as disfunções do pavimento pélvico e a fisioterapia, ouve este podcast sobre Physiotutors :

Fisioterapia do Pavimento Pélvico com a Dra. Sarah Haag

Referência

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpacto do exercício pós-parto nos distúrbios do pavimento pélvico e diástase recti abdominal: uma revisão sistemática e meta-análiseBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.