Introdução

A hiperflexão forçada, a hiperextensão forçada, as tensões em varo ou valgo, as luxações do joelho, os desportos de alta intensidade ou as lesões causadas pelo trânsito podem contribuir para uma rutura do ligamento cruzado posterior (LCP). Sabe-se muito sobre as melhores práticas de reabilitação para as rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA), uma vez que estas são frequentemente observadas, enquanto as rupturas do LCP são muito menos comuns e ocorrem mais frequentemente com outras lesões concomitantes do joelho. A presença de rupturas isoladas do LCP, em particular, é rara, uma vez que Yoon et al. (2023) verificaram que até 95% das rupturas do LCP estão associadas a outras lesões ligamentares. O conselho geral dado às pessoas com lesões do LCP é evitar a translação posterior da tíbia no início da reabilitação para permitir a cicatrização do tecido, seguida de uma restauração progressiva da amplitude de movimentos do joelho e de um programa de fortalecimento. Uma vez que se obtêm resultados promissores quando se adiciona o treino de equilíbrio à reabilitação de lesões do LCA, coloca-se a questão de saber se este também pode ser benéfico na reabilitação de lesões isoladas do LCP. Este estudo fornece-nos informações valiosas sobre a reabilitação das lesões do LCP, examinando a adição de exercícios de equilíbrio ao treino de força para a reabilitação do ligamento cruzado posterior isolado.

Métodos

Neste estudo, foi estudado o efeito de 12 semanas de treino de equilíbrio e treino de força em lesões isoladas do ligamento cruzado posterior. Foram incluídos os doentes que sofreram uma rotura isolada do LCP (confirmada por RM), com um teste de gaveta posterior positivo, sintomáticos nas actividades diárias e sem outras lesões na perna. A lesão tinha de ter, pelo menos, 3 meses.

A intervenção que receberam consistiu num programa de treino de equilíbrio de 12 semanas, com duas sessões de uma hora por semana. Estas sessões de reabilitação consistiam num aquecimento de 15 minutos numa bicicleta estacionária (70 rpm), 20 minutos de fortalecimento muscular (exercícios de extensão e flexão do joelho a 70% de 1RM para 2 séries de 12 repetições), 15 minutos de exercícios de equilíbrio no BOSU e 10 minutos de alongamentos pós-treino.

Este programa foi dividido em 3 fases: inicial, das semanas 1 a 4, intermédia, das semanas 5 a 8, e final, das semanas 9 a 12. Tratava-se principalmente de adaptar os exercícios de equilíbrio e de adaptar a intensidade de treino dos exercícios de força. Na fase inicial, os exercícios foram concebidos para treinar o equilíbrio de todo o corpo e a estabilidade dos dois membros.

Na fase intermédia, os exercícios evoluíram para exercícios de dois membros com os olhos fechados. Os exercícios de equilíbrio da fase tardia foram realizados numa posição de uma perna só.

Para comparar a eficácia da adição de exercícios de equilíbrio ao reforço, foi incluído um grupo de controlo. Este grupo era constituído por pessoas que tinham recebido reconstrução do LCP há mais de 2 anos e que não tinham restrições nas suas actividades diárias. No entanto, não receberam qualquer formação em matéria de reabilitação.

As medidas de resultado incluíram a pontuação de Lysholm e a pontuação do Comité Internacional de Documentação do Joelho (IKDC). Estes são dois resultados funcionais relatados pelos doentes. Para o primeiro, os resultados são considerados maus (<65), regulares (65-83), bons (84-94) ou excelentes (95-100).

Para além destas pontuações relatadas pelos doentes, foi realizada uma reprodução ativa e passiva de um teste de posição passiva utilizando uma máquina Biodex para avaliar a propriocepção nas pernas afectadas e não afectadas, bem como para testar a força dos quadricípites e dos isquiotibiais. A frouxidão do joelho foi examinada com um artrómetro.

Resultados

Uma pequena amostra de 10 indivíduos foi analisada no seguimento de 12 semanas no grupo de equilíbrio, enquanto 9 indivíduos foram analisados no grupo de controlo. A Tabela 1 indica a equivalência dos dois grupos na linha de base.

Antes das 12 semanas de reabilitação do ligamento cruzado posterior, a pontuação média de Lysholm era significativamente mais baixa do que a pontuação do resultado funcional naqueles que tinham recebido reconstrução prévia do LCP (59,30 (± 19,49) versus 83,20 (± 13,18)). Esta diferença desapareceu após o seguimento de 12 semanas, uma vez que a pontuação melhorou para 82,20 (± 11,94). O mesmo se verificou relativamente à pontuação do IKDC que aumentou de 56,30 (± 18,07) para 79,20 (± 12,40), o que igualou as pontuações dos resultados funcionais no grupo pós-reconstrução do LCP 79,90 (± 7,20).

As diferenças significativas que existiam entre os grupos na linha de base desapareceram após a conclusão do programa de equilíbrio e força de 12 semanas. Os indivíduos que completaram o programa de equilíbrio indicaram que se sentiam confiantes para regressar às actividades físicas anteriores à lesão.

Perguntas e reflexões

Não foi especificado qual dos resultados era a medida de resultado primário. Tendo em conta que os resultados relatados pelos doentes do IKDC e do Lysholm foram discutidos em primeiro lugar no documento, suponho que eram estes os resultados de interesse. Por conseguinte, discuti-os na secção Resultados.

Considerando os demais desfechos, os participantes obtiveram ganhos na força isocinética dos músculos quadríceps e isquiotibiais ao longo das 12 semanas do programa de treinamento de força e equilíbrio, exceto para a força isocinética na velocidade de 240°/s. A força explosiva pode não ter sido abordada de forma extensiva. Quando a comparação foi feita para a perna não lesionada antes e depois do programa de treino de 12 semanas, não se observou qualquer melhoria. Terá sido o resultado de o programa de treino de força ter sido realizado apenas no lado lesionado? Infelizmente, os autores não especificaram se os exercícios de extensão e flexão do joelho foram realizados bilateralmente ou apenas unilateralmente. No caso de ter sido treinado bilateralmente, seria de esperar ver aumentos de força também na perna não envolvida. Restam duas opções: ou o treino de força foi efectuado com uma carga demasiado baixa, ou apenas foi treinada a perna lesionada no LCP.

O programa de equilíbrio combinado com o treino de força teve provavelmente um bom efeito na propriocepção do joelho dos participantes. Isto foi observado na reprodução ativa de um teste de posição passiva. A reprodução passiva de uma posição passiva não melhorou após as 12 semanas de treino. Talvez isto se deva ao facto de não terem sido incluídos exercícios de reprodução específicos na reabilitação, ou será porque, na linha de base, não se verificaram diferenças em relação ao grupo de controlo? De qualquer forma, estes resultados devem ser testados mais aprofundadamente.

Não foram encontradas diferenças nos resultados relativos à laxidez do joelho. Parece que o joelho permaneceu frouxo, mas como os participantes indicaram que podiam voltar às actividades físicas anteriores à lesão, isso pode significar que melhoraram a confiança no joelho a um nível importante. Também pode ser que tenham tido um melhor controlo sobre o joelho através dos ganhos de força muscular, embora isso não tenha melhorado a laxidez do joelho. No entanto, até à data, várias questões continuam sem resposta.

Fala-me de nerds

O estudo incluiu um grupo de controlo, mas será que podemos chamar-lhe um grupo de controlo? Em todo o caso, este estudo não foi um ensaio aleatório. Os grupos também não foram incluídos ao mesmo tempo. A comparabilidade dos grupos no início do estudo não pode ser testada, mas provavelmente mostrará uma população diferente (pessoas que foram operadas há 2 anos versus lesões recentes do LCP). Isto torna difícil e prematuro concluir o valor de adicionar o treino de equilíbrio ao treino regular de força. Para ser correto, um grupo de estudo que realizasse os exercícios de equilíbrio para além do programa de treino de força deveria ter sido comparado com um grupo que realizasse apenas o treino de força. E, idealmente, teria de ser incluído um verdadeiro grupo de controlo.

Então, será que não devemos dar importância aos resultados deste estudo? Dada a pouca evidência disponível em lesões isoladas do LCP e os poucos estudos que examinam a terapia de exercício como intervenção principal, creio que estes resultados podem ser um começo valioso para a conceção de melhores ensaios.

Mensagens para levar para casa

Este foi um estudo com um desenho pré-pós que incluiu participantes que participaram num programa de reabilitação do Ligamento Cruzado Posterior que consistia em exercícios de equilíbrio e treino de força. O estudo mostrou que, com 12 semanas de treino de exercício não operatório, podem ser alcançados resultados semelhantes aos dos participantes que foram operados ao LCP 2 anos antes. É certo que, devido a limitações metodológicas, tais como uma pequena dimensão da amostra, a falta de um verdadeiro grupo de controlo e a ausência de uma conceção aleatória, subsistem muitas questões. No entanto, este estudo veio esclarecer um tópico em que não se sabe muito sobre a reabilitação isolada do Ligamento Cruzado Posterior.

Referência

Lu CC, Yao HI, Fan TY, Lin YC, Lin HT, Chou PP. Twelve Weeks of a Staged Balance and Strength Training Program Improves Muscle Strength, Proprioception, and Clinical Function in Patients with Isolated Posterior Cruciate Ligament Injuries. Int J Environ Res Public Health. 2021 Dec 6;18(23):12849. doi: 10.3390/ijerph182312849. PMID: 34886588; PMCID: PMC8657930.