Introdução

A dor localizada na inserção do tendão de Aquiles é frequentemente atribuída à Tendinopatia do Aquiles. No entanto, os pacientes que não respondem às intervenções baseadas em evidências para a tendinopatia podem justificar uma avaliação para Síndrome do Pinçamento Posterior do Tornozelo como um importante diagnóstico diferencial. Esta revisão narrativa da opinião de especialistas fornece um exame abrangente da Síndrome do Pinçamento Posterior do Tornozeloincluindo a sua base anatómica, fisiopatologia, diagnóstico clínico e diferencial, avaliação diagnóstica e estratégias de gestão.

A síndrome do pinçamento posterior do tornozelo envolve predominantemente estruturas ósseas, como o processo talar posterolateral ou um os trigonum, embora o envolvimento de tecidos moles, incluindo sinovite e patologia do ligamento posterior, também seja frequentemente observado. Para além disso, o tendão do flexor longo do hálux (FHL) pode apresentar alterações tendinopáticas. Um teste clínico facilmente implementável para o diagnóstico de pinçamento posterior do tornozelo também é detalhado nesta revisão.

Métodos

Este artigo é uma revisão narrativa de opinião de peritos da autoria de um único clínico (J.-C. Moati) e publicado numa revista com revisão por pares. Não é descrito qualquer enquadramento metodológico, incluindo a estratégia de pesquisa, os critérios de seleção de estudos ou a avaliação crítica da literatura. Por conseguinte, o conteúdo não se baseia numa seleção sistemática ou reprodutibilidade da evidência disponível, mas reflecte principalmente a experiência clínica do autor e a interpretação das referências selecionadas. Consequentemente, o nível geral de evidência fornecido por este artigo é baixo.

RESULTADO 

Considerações anatómicas

O compartimento posterior do tornozelo é delimitado superiormente pelo bordo distal da epífise tibial e inferiormente pelo aspeto retro-talar do calcâneo. 

Figura 1 

Compartimento posterior do tornozelo: osteologia. 

Aspeto talar Posterior

Entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo encontra-se a face posterior do talo, que pode ser mais ou menos proeminente (Figura 2). Possui dois tubérculos posteriores: um mais pequeno póstero-medial e um maior póstero-lateral. Este último provém da fusão de um centro de ossificação secundário que aparece entre os 8 e os 13 anos. O seu tamanho é variável e pode ser alargado, ultrapassando por vezes 1 cm (processo de Stieda). Entre os dois tubérculos encontra-se o sulco intertubercular, por onde passa o tendão do Flexor Hallucis Longus (FHL).

Figura 2: Aspeto posterior do tálus: 1 Tubérculo póstero-lateral 2: Sulco intertubercular

Osso do trigónio 

Quando o centro de ossificação secundário do tálus não se funde, forma-se um os trigonum (Figura 3). Este osso acessório encontra-se em 8-13% da população e é bilateral em pouco menos de 2% dos casos. O seu tamanho é variável, mas geralmente inferior a 1 cm, podendo ser bipartido ou mesmo fragmentado. Articula-se com o tubérculo póstero-lateral do talo através de uma sincondrose, e por vezes com o calcâneo na sua face inferior. A falha de fusão parece ser promovida por microtraumas repetidos em flexão plantar, o que pode explicar a sua maior frequência em futebolistas que iniciaram o treino na infância.

Figura 3: Osso do trigónio. 

Ligamentos

No compartimento posterior do tornozelo encontra-se a porção profunda do ligamento tibiofibular póstero-inferior, o Ligamento talofibular posteriorO ligamento talofibular posterior, que vai do maléolo fibular ao tubérculo póstero-lateral do tálus e o ligamento intermalleolar posteriornão está presente em todos os indivíduos. Estende-se do maléolo fibular ao maléolo medial e pode por vezes projetar-se para o recesso talocrural posterior

Tendão do flexor longo do hálux (FHL)

Envolvido pela sua bainha sinovial, o tendão corre verticalmente através do sulco tibial, depois através do sulco intertubercular, que é fechado pelo ligamento anular posterior. Depois muda de direção, correndo para baixo e para a frente por baixo do sustentáculo do tálus (Figura 4). Logo medial a ele encontra-se o feixe neurovascular tibial posterior.

Figura 4: Tendão do Flexor Hallucis Longus. 

Fisiopatologia

Mecanismo agudo de lesão 

• Macro traumatismos: Acolhimento num pé em flexão plantar. 

As lesões são geralmente ósseas, causadas por um mecanismo de compressão posterior: fratura do tubérculo póstero-lateral (fratura de Shepherd), mais raramente do tubérculo póstero-medial (fratura de Cedell) ou fratura do trigónio.

Mecanismo crónico de lesão  

• Micro traumatismos: flexão plantar repetitiva em fim de curso. 

Várias estruturas do complexo posterior do tornozelo estão expostas a compressão repetitiva. Os bailarinos - que trabalham frequentemente em flexão plantar extrema - bem como atletas como corredores e esgrimistas são particularmente propensos a desenvolver a síndrome do pinçamento posterior do tornozelo.

Fontes Estruturais da Dor

O pinçamento é mais frequentemente ósseo, devido a um tubérculo póstero-lateral alongado ou à presença de um os trigonum.

É menos comummente tecido mole ou cartilaginoso quando não está presente nenhuma estrutura óssea proeminente:

• Pinçamento tíbio-talar, com contacto repetido entre o talo posterior e a margem inferior da tíbia, levando a condropatia localizada.
• Compressão dos recessos sinoviais posterioresA compressão dos recessos sinoviais posteriores, muitas vezes distendidos e hipertrofiados - sobretudo nos bailarinos - resulta numa sinovite importante.
• Compressão dos ligamentos posteriorescausando espessamento e fibrose secundária. O ligamento intermalleolar posterior, quando presente, é especialmente vulnerável.
• Envolvimento do tendão do Flexor longo do hálux (FHL)O envolvimento do tendão do flexor longo do hálux (FLH) pode ocorrer com tenosinovite, derrame da bainha ou mesmo rasgos parciais devido à estenose criada por um ligamento intertubercular espesso. Isto ocorre em mais de 30% dos pinçamentos ósseos e pode ser promovido por um grande os trigonum. A lesão isolada do LESÃO MUSCULAR também pode ocorrer quando as fibras musculares baixas se chocam contra o ligamento.
• O músculo solear acessório é geralmente assintomático, mas pode tornar-se problemático se for excessivamente grande.

Diagnóstico Clínico

Achados subjectivos sugestivos de síndrome do pinçamento posterior do tornozelo: 

• Mecanismo da lesão. 
• Progressão: a dor de extremidade progrediu para uma dor que ocorre num grau inferior de plantarflexão do tornozelo.
• Presença de cliques/rachaduras.
• Lesões anteriores do tornozelo.

Exame clínico: 

• edema 
• teste de impactação do tornozelo posterior.

De acordo com os autores do estudo, este teste é mais indicativo de pinçamento ósseo. O teste é considerado positivo se reproduzir os sintomas do paciente e se puder ser efectuado com duas técnicas diferentes: 

Paciente sentado: O doente senta-se na extremidade da mesa de exame com as pernas pendentes e o joelho fletido a 90°. O examinador faz uma flexão plantar forçada do pé enquanto a outra mão estabiliza o calcanhar.

Paciente em decúbito ventral: O paciente deita-se em decúbito ventral com o joelho fletido a 90° e o pé é colocado em flexão plantar da mesma forma (Figura 5).

Figura 5: Teste de Impactação Posterior. Posição pronada do paciente. 

Este vídeo da Physiotutors apresenta ainda uma terceira técnica.

• A reprodução da dor no tornozelo durante a dorsiflexão do tornozelo e do hálux com o joelho estendido, especialmente quando combinada com a compressão da região retro-maleolar, pode sugerir uma tendinopatia do FLH.
• A avaliaçãoda Amplitude de Movimento do Tornozelo e o Teste da Gaveta Anterior da Articulação Talocrural podem reproduzir os sintomas do paciente devido à compressão. 
• Podem ser utilizadas técnicas de diagnóstico mais avançadas, como a infiltração de anestésico local (xilocaína), e o alívio dos sintomas durante o teste do tornozelo posterior ajuda a confirmar o diagnóstico.

Exames complementares

Os exames complementares para o pinçamento posterior do tornozelo centram-se principalmente na avaliação do osso e dos tecidos moles. Radiografias padrão são essenciais para avaliar o tubérculo Lateral, identificar um os trigonum e detetar osteoartrite ou ossificações subtalares posteriores. As tomografias computorizadas fornecem imagens ósseas detalhadas e Reconstruções 3D, ajudando a distinguir um os trigonum de fracturas ou pseudartroses e a avaliar as articulações tibiotalar e subtalar posteriores. RM avalia tanto o osso como os tecidos moles, revelando edema ósseo, sinovite, espessamento do ligamento ou da cápsula posterior e tenosinovite do FLH, bem como fibras musculares do FLH pouco salientes. Ultra-sons tem uso limitado, mas pode detetar lesões nos tecidos moles e excluir a tendinopatia do Aquiles. A cintigrafia óssea pode mostrar um aumento da captação no tornozelo posterior e pode ser combinada com a TC para uma localização precisa, se necessário.

Diagnóstico diferencial

A principal condição a excluir é a posterior subtalar posteriorque se pode apresentar com sintomas semelhantes. Pode coexistir com um osso trigonal ou um processo posterior alargado, e o seu não reconhecimento pode levar a maus resultados após a excisão óssea; nestes casos, a cintigrafia óssea combinada com a TC é particularmente útil.

Tendinopatia do aquiles é outro diferencial clássico, geralmente diagnosticado por palpação dolorosa do tendão e confirmado com ultra-sons ou RMI. A bursite pré-Aquiles pode ser mais difícil de detetar e pode exigir imagiologia (ecografia ou RM com injeção). As fracturas de stress do calcâneo podem simular um pinçamento posterior do tornozelo; as radiografias laterais mostram uma linha densa caraterística perpendicular às trabéculas, sendo a TC ou a RM utilizadas para confirmação, se necessário.

Para uma discussão mais detalhada dos diagnósticos diferenciais da dor no tornozelo posterior, consulte a revisão do Physiotutors deste estudo de consenso Delphi.

Tratamento 

Síndrome do tornozelo posterior agudo 

De acordo com os autores do estudo, as fracturas do processo talar posterior ou do os trigonum requerem 4 a 6 semanas de imobilização.

Síndrome do pinçamento crónico posterior do tornozelo 

Gestão médica

Para os doentes com dor acentuada ou persistente, pode ser adequado um breve período de imobilização de 1 a 3 semanas com uma cinta ou gesso. O tratamento médico também inclui analgésicos e anti-inflamatórios orais, juntamente com crioterapia e pensos oclusivos anti-inflamatórios. Na maioria dos casos, a injeção de corticosteróides deve ser considerada e pode ser repetida, particularmente quando estão envolvidos tecidos moles.

Gestão conservadora

A Reabilitação, tal como descrita por Ledoux, foca-se na restauração da amplitude de movimento do tornozelo e na redução da rigidez muscular, particularmente através de massagem profunda dos músculos flexores plantares. As modalidades fisioterapêuticas, como os ultra-sons, também podem ser úteis. O re-treino da marcha é essencial, enfatizando o controlo do calcanhar e o rolamento adequado do pé. O Alongamento postural das cadeias musculares relevantes é combinado com o fortalecimento dos músculos quadríceps, glúteos e tríceps surais. O treino propriocetivo é crucial, especialmente quando o laxismo tibiotalar está presente. Para os atletas, os ajustes nas condições de treino e na gestão da carga não devem ser negligenciados.

Gestão Cirúrgica

Se o tratamento conservador falhar, pode ser considerada uma intervenção cirúrgica. Uma identificação precisa das fontes de dor - com base nos exames complementares descritos acima - é essencial antes de prosseguir. A artroscopia é a técnica cirúrgica preferida. Os cuidados pós-operatórios envolvem tipicamente 4 a 6 semanas de repouso relativo antes de retomar as actividades regulares, sendo o regresso ao desporto geralmente esperado por volta das 6 a 8 semanas.

Perguntas e reflexões  

A dependência de uma publicação de 1991 para informar o tratamento conservador destaca importantes limitações metodológicas. Este artigo representa uma revisão narrativa da opinião de especialistas e não uma síntese sistemática da literatura. Como tal, não segue uma metodologia transparente ou reprodutibilidade para identificar ou selecionar fontes, e as suas recomendações reflectem em grande parte a experiência clínica dos autores. Embora esta perspetiva possa ser valiosa - particularmente ao encorajar os clínicos a considerar o pinçamento posterior do tornozelo em pacientes que não melhoram - deve ser interpretada com cautela.

Além disso, a secção de gestão conservadora baseia-se em modalidades de Fisioterapia que são agora consideradas ultrapassadas. A prática clínica evoluiu substancialmente nas últimas duas décadas, e intervenções como o ultrassom terapêutico ou a massagem de fricção profunda já não são consideradas tratamentos de primeira linha para a síndrome do pinçamento posterior do tornozelolimitando a relevância destas recomendações na prática contemporânea.

Embora estudos mais recentes forneçam informações adicionais sobre a síndrome do pinçamento posterior do tornozeloo conjunto global de evidências permanece limitado. Uma revisão de 2011 centrada na gestão conservadora em bailarinos profissionais enfatiza uma fase inicial destinada ao controlo da inflamação através da redução da carga e da prevenção de movimentos provocadores, particularmente a flexão plantar. Nesta fase inicial, podem ser consideradas injecções para reduzir a inflamação. A Terapia Manual pode ser utilizada para a Restauração da Mobilidade do Tornozelo, seguida de estratégias específicas da atividade para melhorar a Estabilidade do Tornozelo. Dada a associação entre défices de estabilidade do centro e lesões dos membros inferiores, são também recomendados exercícios individualizados de estabilidade do centro. O treino de força deve progredir logicamente - da cadeia cinética aberta para a fechada, do geral para o desporto específico, e de tarefas sem carga para tarefas com carga - com a integração do treino de saltos, conforme apropriado. Notavelmente, o ultrassom terapêutico não é recomendado.

Finalmente, é importante reconhecer que grande parte da literatura existente adopta uma perspetiva predominantemente estrutural, o que pode influenciar o raciocínio clínico. Os doentes não devem ser tratados apenas através da perspetiva do seu diagnóstico anatómico, mas sim dentro de um quadro biopsicossocial mais amplo e individualizado.

Fala Nerd para mim

Embora este artigo forneça uma visão geral abrangente e clinicamente útil da síndrome do tornozelo posterior, o seu desenho narrativo de opinião de especialistas contrasta marcadamente com os quadros de evidência de nível superior. Ao contrário das revisões sistemáticas ou meta-análisesnão segue uma metodologia predefinida para a identificação, seleção ou avaliação da literatura, o que limita a transparência e a reprodutibilidade. Em contrapartida, as revisões sistemáticas têm como objetivo minimizar a interpretação dependente do autor, utilizando estratégias de pesquisa explícitas, critérios de inclusão e avaliações do risco de enviesamento.

Da mesma forma, o artigo difere de ensaios controlados randomizados (RCTs) e estudos de coorte prospectivosque permitem a inferência causal e a avaliação comparativa da eficácia do tratamento. Estes projectos fornecem dados quantificáveis sobre os resultados e permitem avaliar a eficácia da intervenção, ao passo que o presente documento apresenta recomendações descritivas sem medidas comparativas dos resultados.

É também importante reconhecer que, dada a natureza do assunto abordado - nomeadamente o Diagnóstico Clínico, a Anatomia, a Fisiopatologia e a gestão médica e conservadora - os desenhos de investigação tradicionais, tais como os Ensaios Controlados Randomizados ou os Estudos de Coorte Prospectivos, podem nem sempre ser apropriados ou viáveis. Muitos aspectos da síndrome do tornozelo dependem do raciocínio clínico, do reconhecimento de padrões por especialistas e de considerações anatómicas que são difíceis de padronizar ou isolar em desenhos experimentais. Neste contexto, as revisões narrativas podem ser um formato adequado para sintetizar o conhecimento clínico e traduzir a experiência dos especialistas em orientações práticas.

No entanto, a qualidade e a fiabilidade das revisões narrativas podem ser substancialmente melhoradas através de abordagens metodológicas mais estruturadas. Os estudos de consenso Delphi, por exemplo, oferecem uma alternativa robusta ao combinarem o julgamento clínico de peritos com um quadro transparente e reprodutível. Através de rondas iterativas de contribuições de peritos, limiares de consenso predefinidos e classificação das recomendações, os métodos Delphi ajudam a reduzir os preconceitos individuais dos autores, reforçando simultaneamente a credibilidade e a aplicabilidade das conclusões dos peritos.

Consequentemente, embora o artigo revisto seja apropriado em termos de formato, dada a natureza clínica do tópico, o trabalho futuro neste domínio beneficiaria de metodologias estruturadas de consenso de peritos para aumentar o rigor metodológico e a relevância clínica.

Mensagens para levar para casa

Pensar para além da Tendinopatia do Aquiles

• A dor posterior do tornozelo que não melhora com a gestão da tendinopatia do Aquiles baseada em evidências deve levar à consideração da síndrome do impacto posterior do tornozelo. síndrome do pinçamento posterior do tornozelo.

Identificar populações de risco

• Comum em atletas expostos a movimentos repetidos ou sustentados de plantarflexão final (por exemplo, bailarinos, jogadores de futebol, corredores, esgrimistas).
• Pode estar relacionado com óssea (os trigonum, processo talar posterior alargado) e Tecido Mole estruturas.

Utilizar a avaliação clínica direcionada

• A progressão da dor desde o final da flexão plantar até ao início mais precoce dos sintomas é sugestiva.
• A teste positivo do pinçamento posterior do tornozelo apoia fortemente o diagnóstico.
• Dor reproduzida com o movimento do tornozelo e do hálux mais compressão retro-maleolar pode indicar Acometimento do FLH.
• Considerar a instabilidade do tornozelo e os entorses anteriores do tornozelo.

Orientar adequadamente a imagiologia e as referências

• Os casos persistentes ou pouco claros podem requerer exames imagiológicos (raios X, TAC, RM) para identificar os factores que contribuem para a formação dos ossos e dos tecidos moles.

Dar prioridade à gestão conservadora ativa e moderna

• Foco inicial em gestão da carga e evitar a plantarflexão provocadora.
• Restauração da mobilidade do tornozelo e desenvolvimento progressão da a estabilidade e a força do tornozelo.
• Progressão da reabilitação de forma lógica (sem carga → com carga, geral → específica da atividade).
• Integrar treino de estabilidade do centro e de saltos quando apropriado.
• As modalidades passivas da literatura mais antiga (por exemplo, ultra-sons, massagem de fricção profunda do tendão) não devem ser consideradas de primeira linha.

Reconhecer quando é necessário um escalonamento

• A falha dos cuidados conservadores pode justificar intervenções médicas (por exemplo, injeção) ou uma opinião cirúrgica.
• O reconhecimento precoce pode evitar sintomas prolongados e tratamentos inadequados.

Referência

J.-C. Moati, Síndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revista de Rumatismos. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.