Introdução

Este é o primeiro de dois artigos que examinam as mais recentes abordagens baseadas em evidências para a reabilitação pós-cirurgia do menisco, com esta edição a centrar-se na gestão pós-meniscectomia, reparação e reconstrução. O seguimento irá aprofundar a gestão conservadora das roturas meniscais, assegurando um guia abrangente para a prática clínica.

A cirurgia ao menisco continua a ser um dos procedimentos ortopédicos mais frequentemente realizados, mas os protocolos de reabilitação variam muito - muitas vezes influenciados pela preferência do cirurgião, práticas regionais ou tradições desactualizadas. A filosofia cirúrgica contemporânea mudou no sentido de dar prioridade à preservação meniscal (reparação e reconstrução) em detrimento da menisectomia, necessitando de estratégias de reabilitação baseadas em evidências actualizadas que reflictam estas abordagens em evolução. No entanto, têm faltado diretrizes claras para os cuidados pós-operatórios - particularmente no que diz respeito à progressão, gestão da carga e recuperação funcional.

A primeira parte do consenso, analisada aqui, apresenta recomendações práticas e específicas da Cirurgia para otimizar a recuperação após procedimentos ao menisco, enquanto a segunda parte, agendada para a próxima semana, irá abranger a prevenção, os cuidados não operatórios e os critérios de regresso ao DESPORTO. Ao fazer a ponte entre a investigação e a aplicação clínica, este consenso permite que os Fisioterapeutas ultrapassem as práticas anedóticas e se alinhem com as normas aprovadas a nível mundial.

Métodos

Para desenvolver as primeiras diretrizes unificadas UE-EUA para a reabilitação do menisco pós-cirurgia, a Sociedade Europeia de Traumatologia Desportiva e Artroscopia (ESSKA), a Sociedade Ortopédica Americana de Medicina Desportiva (AOSSM) e a Academia Americana de Fisioterapia Desportiva (AASPT) reuniram um painel diversificado de cirurgiões ortopédicos, Fisioterapeutas e especialistas em medicina desportiva da Europa e dos Estados Unidos. O seu objetivo era colmatar as lacunas nos protocolos de reabilitação pós-cirurgia do menisco - desde a meniscectomia à reparação e reconstrução - utilizando consensos baseados na evidência.

Uma abordagem transparente a dois níveis

O projeto aproveitou uma metodologia comprovada de esforços de consenso anteriores da ESSKA:

Desenvolvimento da pergunta: Um painel de peritos clínicos identificou primeiro as prioridades críticas de reabilitação para as lesões do menisco. Subsequentemente, uma equipa independente de revisão da literatura avaliou sistematicamente mais de 395 estudos da MEDLINE, Web of Science e Scopus (sem restrições de tempo) para abordar as questões de investigação específicas formuladas pelo painel clínico

Classificação da Evidência: Foram elaboradas recomendações, com base nas questões levantadas pelo "grupo de questões" e classificadas por nível de evidência (LOE), desde o Grau A (elevado apoio científico), Grau B (presunções científicas), Grau C (baixo nível de apoio científico até ao Grau D (opinião de peritos).

O processo de desenvolvimento das diretrizes utilizou uma metodologia rigorosa. Em primeiro lugar, um comité de classificação independente avaliou 29 afirmações clínicas (abordando 19 questões-chave de reabilitação do menisco pós-cirurgia) através de uma avaliação padronizada numa escala de Likert de 9 pontos da validade científica e da aplicabilidade clínica. Os critérios de consenso inicial exigiam uma pontuação mediana ≥7 para a inclusão da afirmação.

As afirmações que se situam abaixo deste limiar (pontuação mediana <7) foram submetidas a uma segunda ronda de refinamento focalizado. Após este processo iterativo e a aprovação final pelos comités diretivos da ESSKA, AOSSM e AASPT, as diretrizes de prática clínica finalizadas foram optimizadas para implementação a nível mundial.

A figura seguinte ilustra o sistema de classificação do rasgo meniscal adotado para esta diretriz de consenso.

Resultados

As diretrizes de reabilitação são apresentadas na tabela 1 e 2.

Gestão da reabilitação após meniscectomia parcial

Atualmente, não existe um protocolo de reabilitação padronizado baseado em evidências após a meniscectomia parcial, mas é recomendada uma abordagem baseada em critérios centrada em marcos funcionais. Os pacientes são normalmente autorizados a suportar imediatamente todo o peso (FWB) e toda a amplitude de movimento conforme tolerado, com orientação dos sintomas (Grau C).

Embora os derrames significativos sejam invulgares no pós-operatório, podem ocorrer em determinadas populações - como indivíduos mais velhos, com um IMC elevado ou doentes com comorbilidades - e podem levar à inibição do quadríceps, potencialmente necessitando de dispositivos de assistência temporários (Grau D).

Para abordar os défices de força e de controlo neuromuscular, a reabilitação deve incorporar estimulação eléctrica neuromuscular (EENM), exercícios de cadeia cinética aberta e de cadeia cinética fechada, semelhantes aos protocolos utilizados após a reconstrução do LCA (Grau C). Concordância: Média 8,4 ± 1,45, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Ao comparar a meniscectomia parcial medial com a lateral, não existem protocolos de reabilitação distintos. No entanto, as meniscectomias laterais podem apresentar mais complicações pós-operatórias, incluindo inchaço persistente, dor e um maior risco de condrólise precoce, o que pode atrasar o regresso a actividades de alto impacto em comparação com as meniscectomias mediais (Grau D). Concordância: Média 7,8 ± 1,36, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Relativamente às lesões traumáticas versus lesões degenerativas do menisco (LMD), não existe evidência que suporte diferentes protocolos de reabilitação. No entanto, os pacientes com lesões degenerativas podem necessitar de uma progressão mais lenta na reabilitação devido a factores como a idade, a qualidade do tecido e a degeneração da articulação associada (Grau D). Concordância: Média 8,3 ± 1,51, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

As recomendações de suporte de peso enfatizam que o suporte de peso total é permitido imediatamente após a cirurgia (Grau A), embora alguns pacientes possam beneficiar de muletas temporariamente até a marcha normalizar (Grau D). Concordância: Média 8,4 ± 1,00, Mediana 8 (5-9) Concordância relativa).

A duração da Reabilitação varia, com a maioria das orientações a sugerir um período de 4 a 12 semanas para o regresso à marcha, ao trabalho e ao desporto. No entanto, a recuperação deve ser orientada por marcos funcionais (por ex., resolução da efusão, Restauração da ADM, força adequada do quadríceps e controlo neuromuscular) em vez de critérios estritos baseados no tempo (Grau B). Sintomas persistentes como dor, derrame recorrente, Rigidez, instabilidade funcional, sintomas mecânicos ou sinais de infeção/DVT justificam o reencaminhamento para o cirurgião (Grau B). A incapacidade de atingir os marcos clínicos esperados também deve levar a uma reavaliação (Grau D). Concordância: Média 7,8 ± 1,02, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Gestão da reabilitação após a reparação do menisco

Embora não tenha sido estabelecido um único protocolo de reabilitação baseado em evidências como superior, a reabilitação pós-operatória deve ser adaptada com base em vários factores: o tipo e a localização da lesão meniscal, a qualidade e a vascularização do tecido, a técnica de reparação cirúrgica e os factores específicos do paciente que podem influenciar a cicatrização (Grau D).

Para reparações meniscais isoladas, não existe evidência forte a favor de protocolos específicos ou terapias adjuvantes. No entanto, quando a reparação meniscal é realizada juntamente com outros procedimentos (como a reconstrução do LCA), a estimulação eléctrica neuromuscular (EENM) pode ajudar na reativação precoce do quadríceps (Grau D).

Recomenda-se uma abordagem combinada baseada no tempo e nos critérios, com a gestão da efusão incorporada no plano. A duração da reabilitação varia consoante o tipo de rasgo - as rasgaduras verticais normalmente requerem pelo menos 4 meses, enquanto as avulsões complexas, radiais, radiculares (em que o menisco se destaca da sua inserção tibial) ou as rasgaduras horizontais podem necessitar de 6-9 meses de reabilitação estruturada (Grau D). Concordância: Média 8,3 ± 1,59, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Progressão da Reabilitação Específica do Rasgo

A localização e a estabilidade da rasgo influenciam significativamente a progressão da reabilitação. Rasgos longitudinais verticais As reparações em rampa, frequentemente permitem uma carga total (FWB) com restrição da ADM durante 6 semanas, enquanto as reparações complexas, reparações horizontais, radiais e radiculares As lesões em rampa, frequentemente associadas a lesões do LCA, seguem protocolos de reabilitação orientados pelo procedimento primário (Grau C). As lesões em rampa, frequentemente associadas a lesões do LCA, seguem protocolos de reabilitação orientados pelo procedimento primário (Grau C).

Ao contrário da meniscectomia parcial, que se baseia apenas em marcos, a reabilitação da reparação meniscal deve equilibrar tanto as fases de cicatrização baseadas no tempo como os critérios funcionais: derrame, ADM, força do quadríceps, controlo neuromuscular (Grau D). Concordância: Média 7,2 ± 1,96, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Restrições ao exercício

Certos movimentos devem ser evitados para proteger o tecido em cicatrização. Os agachamentos profundos, os saltos e as rotações do joelho são contra-indicados durante pelo menos 4 meses. Para as rasgaduras longitudinais verticais, aconselha-se uma progressão controlada:

• Semanas 4-8: Mini agachamentos até 30° de flexão
• Semanas 8-12: Progressão para 45° de flexão
• Semanas 13-16: Avançar para 60-90° de flexão (Grau D).

Concordância: Média 7,6 ± 1,34, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Medial vs. Lateral Reparações Laterais

Os protocolos de reabilitação são semelhantes para reparações mediais e laterais, sendo o tipo de rasgo (por exemplo, radial, raiz, vertical) o fator principal que influencia a progressão e não a lateralidade meniscal (Grau C). Concordância: Média 7,8 ± 1,70, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Fases e critérios de reabilitação

A reabilitação pós-cirúrgica do menisco deve ser estruturada em fases protectoras, de restauração e de retorno à atividade, com referências claras de progressão:

• Fase de Restauração: Iniciada quando o paciente atinge uma ADM passiva quase total, um derrame mínimo e um controlo neuromuscular do quadríceps.
• Fase de retorno à ativação: Requer ADM ativa total, ≥80% de força em comparação com o membro contralateral e controlo dinâmico estável de uma perna só.A força deve ser avaliada objetivamente em cada fase utilizando a dinamometria isocinética ou manual (Grau D).

Concordância: Média 7,9 ± 1,44, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Reconstrução simultânea do LCA

Quando a reparação meniscal é realizada com a reconstrução do LCA, a reabilitação segue princípios semelhantes, mas pode atrasar o regresso ao desporto (RTS) devido aos prazos de recuperação do LCA. A maioria das roturas verticais estáveis não altera a reabilitação padrão do LCA, embora as reparações que exijam suporte de peso ou restrições da ADM possam modificar o protocolo (Grau C).

Precauções pós-operatórias

• Suportar o peso: Varia consoante o tipo de rasgo - algumas reparações requerem apoio parcial do peso (PWB) ou não apoio do peso (NWB) durante 4-6 semanas, enquanto outras permitem o apoio imediato do peso com muletas para normalização da marcha (Grau C).
• Restrições da ADM: Muitas vezes impostas durante 4-6 semanas, dependendo da estabilidade do rasgo.
• Imobilização: A utilização de um suporte bloqueado ou suave pode ser indicada em certos casos, embora a evidência seja limitada (Grau C).

Concordância: Média 8,1 ± 1,39, Mediana 9 (6-9), Concordância relativa.

Reabilitação após Reconstrução do Menisco (Transplante ou Scaffold)

A ReABILITAÇÃO após a reconstrução do menisco - quer utilize técnicas baseadas em andaimes (implante sintético) ou transplante de aloenxerto (derivado de dador) - segue princípios semelhantes, sem diferenças significativas no protocolo entre as duas abordagens (Grau D).

O processo deve integrar tanto as fases de cicatrização baseadas no tempo como a progressão baseada em critérios, reconhecendo que a recuperação se estende frequentemente para além dos 12 meses antes de se considerar o regresso ao desporto (RTS). Concordância: Média 7,6 ± 1,82, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

A abordagem recomendada combina marcos baseados no tempo e em critérios, estruturados em três fases:

• Fase de proteção (inicial): Não suportar o peso (NWB) durante 6 semanas. (Grau C)
• Fase de Restauração (intermédia): Progressão gradual até à carga total (FWB) em 8 semanas. (Grau C). Concordância para ambas as afirmações: Média 8,1 ± 1,46, Mediana 9
• Regresso ao desporto (RTS): Não antes de 12 meses (Grau D). Concordância: Média 8,4, Mediana 9 (7-9), Forte concordância

Nomeadamente, estes protocolos aplicam-se igualmente a reconstruções do menisco medial e lateral (Grau D). Concordância: Média 7,9 ± 1,00, Mediana 8 (6-9), Concordância relativa.

A progressão da carga requer um cuidado rigoroso, uma vez que a carga prematura eleva o risco de extrusão do enxerto. A evidência atual apoia a manutenção do estado sem carga (NWB) durante as 6 semanas iniciais do pós-operatório, seguido de uma carga gradual limitada exclusivamente a exercícios de extensão do joelho (Grau C).Concordância: Média 8,1 ± 1,46, Mediana 9 (7-9), Forte concordância.

 Simultaneamente, a amplitude de movimento deve ser restringida a 90 graus de flexão durante o período de NWB, embora estes parâmetros possam ser modificados com base em procedimentos concomitantes (Grau D) Concordância: Média 8,1 ± 1,21, Mediana 8 (6-9), Concordância relativa.

 Relativamente ao bracing, o consenso encontrou evidências insuficientes para recomendar a utilização de rotina, deixando esta decisão para a preferência do cirurgião e considerações específicas do caso (Grau D). Concordância: Média 8,3 ± 1,11, Mediana 9 (6-9), Concordância relativa.

Perguntas e reflexões

A evidência atual que orienta a reabilitação pós-cirurgia do menisco - quer seja reparação, reconstrução ou transplante - continua a ser limitada, com a maioria das recomendações a basearem-se no consenso de especialistas e não em investigação de alto nível. Embora este consenso forneça um quadro estruturado, também destaca lacunas no nosso conhecimento.

As declarações de consenso, embora nem sempre apoiadas em evidências, oferecem uma direção clínica valiosa ao sintetizar as percepções dos especialistas. As suas elevadas pontuações de concordância (por exemplo, mediana 8-9/9 para recomendações-chave) sugerem utilidade pragmática, mesmo quando sublinham a necessidade de mais investigação. Por exemplo:

• A reabilitação na fase inicial (por exemplo, restrições de suporte de peso, limites de ADM) está relativamente bem definida, reflectindo um amplo alinhamento clínico.
• As fases posteriores, especialmente a RTS, carecem de especificidade devido à diversidade de objectivos, exigências desportivas e trajectórias de cicatrização dos pacientes.

O consenso destaca a eficácia da estimulação eléctrica neuromuscular (NMES) na abordagem da inibição do quadríceps pós-operatória após cirurgia ao menisco. A investigação emergente sugere que a terapia de restrição do fluxo sanguíneo (BFR) pode oferecer benefícios comparáveis, apresentando uma alternativa promissora para a reabilitação pós-cirurgia do menisco. Para uma análise abrangente destas modalidades, recomendamos este artigo.

O desafio do regresso ao Desporto

Os protocolos RTS são particularmente nebulosos. Embora sejam propostos prazos (por exemplo, 4-12 meses), os marcos baseados em critérios (força, controlo neuromuscular, testes específicos do desporto) são aplicados de forma inconsistente. Esta ambiguidade exige: Esta ambiguidade exige:

1. Melhores ferramentas de avaliação: Os questionários validados, como o KOOS e os testes funcionais, são um começo, mas podem não captar a preparação específica para o desporto.
2. Resolução criativa de problemas: Os terapeutas devem perguntar-se: O que é que este desporto exige? Como é que podemos fazer a ponte entre a recuperação clínica e o desempenho dinâmico? 
   • • Exemplo: Um jogador de futebol após a reparação do menisco lateral pode necessitar de exercícios progressivos que enfatizem o corte, a rotação e a carga excêntrica - tarefas não abordadas por protocolos genéricos
3. Abraçar a incerteza: A Reabilitação deve preparar os pacientes para a imprevisibilidade das actividades do mundo real. Isto requer uma exposição gradual à variabilidade (por exemplo, superfícies irregulares, movimentos reactivos) para criar resiliência e confiança nos tecidos.

Seguir em frente: Investigação e Reflexão

A segunda revisão de consenso que se avizinha tem como objetivo aprofundar estas questões. Até lá, os terapeutas podem:

• Defender a normalização: Utilizar os critérios existentes (por exemplo, ≥80% de simetria dos membros, articulação sem derrame), ao mesmo tempo que se insiste em critérios de referência específicos para cada desporto.
• Resultados do documento: Partilhar dados de casos para construir uma base de evidência para o que funciona (ou falha) em cenários complexos de RTS.
• Foco na criatividade centrada no paciente: Para além dos protocolos, a reabilitação deve adaptar-se à prontidão física e psicológica do indivíduo, misturando a ciência com a intuição clínica.

Essencialmente, embora o consenso forneça um andaime, cabe aos clínicos construir a ponte entre a recuperação e a função plena - um paciente de cada vez.

Fala-me de nerds

Esta reabilitação pós-cirúrgica do menisco destaca-se pela sua abordagem rigorosa para minimizar preconceitos enquanto sintetiza a experiência clínica. O processo abordou ativamente duas armadilhas metodológicas chave:

Para minimizar o viés de seleção (a distorção que ocorre quando são selecionadas amostras não representativas), o consenso utilizou critérios de seleção rigorosos, reunindo um painel de mais de 100 especialistas - incluindo cirurgiões ortopédicos, médicos e fisioterapeutas - de todos os Estados Unidos e da Europa. O processo separou ainda mais o grupo de direção (desenvolvimento de perguntas) do grupo de classificação (avaliação de evidências), impedindo o domínio de uma única perspetiva clínica ou prática regional. Esta estrutura assegurou a representação de diversos pontos de vista, em vez de incluir apenas peritos que pudessem partilhar preconceitos semelhantes.

O enviesamento de confirmação (a tendência para favorecer a informação que confirma crenças pré-existentes) foi sistematicamente abordado através de três mecanismos-chave: (1) revisões independentes da literatura realizadas por uma equipa dedicada, utilizando estratégias de pesquisa predefinidas, (2) várias rondas de debate estruturado, exigindo a justificação de todas as classificações, e (3) arquivamento transparente de todas as evidências de apoio e contraditórias. Isto obrigou os peritos a confrontarem-se com perspectivas desafiadoras em vez de referirem seletivamente dados que apoiam os seus pressupostos.

Ao interpretar estas declarações de consenso, é importante compreender o que é que esta metodologia garante e não garante. As elevadas pontuações de concordância (mediana 8-9/9 para muitas recomendações) indicam um forte alinhamento clínico entre os especialistas, mas não equivalem a evidência de alto nível. Representam o melhor julgamento atual do campo em áreas onde faltam estudos rigorosos. O processo transparente significa que podemos ver exatamente como as conclusões foram alcançadas, mas não podemos compensar as lacunas na investigação subjacente.

Isto representa o padrão de ouro para o desenvolvimento de consensos quando faltam evidências definitivas. Fornece um quadro clínico fiável, ao mesmo tempo que identifica claramente onde é necessária mais investigação - especialmente valioso para decisões de reabilitação complexas que requerem um julgamento individualizado. A força da metodologia não reside na eliminação de todas as incertezas, mas na minimização sistemática de preconceitos, ao mesmo tempo que mapeia os limites do conhecimento atual.

Mensagens para levar para casa

Meniscectomia parcial:

• Apoio de peso total imediato e amplitude de movimento total conforme tolerado (Grau C)
• Monitorizar efusões em pacientes de alto risco (idosos, IMC elevado) que possam necessitar de dispositivos de assistência temporários (Grau D)
• As meniscectomias laterais podem demonstrar uma recuperação mais lenta com maior risco de inchaço persistente (Grau D)
• Progressão baseada em marcos funcionais e não em prazos rigorosos, normalmente de 4 a 12 semanas (Grau B)

Reparação do Menisco:

• Rasgos verticais: Permitir suportar todo o peso com restrições da amplitude de movimento durante 6 semanas (Grau C)
• Rasgos complexos (raiz, radial, horizontal): Manter o estado de não suporte de peso durante 4 a 6 semanas com amplitude de movimento protegida (Grau C)
• Evitar agachamentos profundos, saltos e movimentos de rotação durante pelo menos 4 meses (Grau D)
• Quando combinado com a reconstrução do LCA: Seguir o protocolo LCA respeitando as precauções relativas ao menisco

Reconstrução do Menisco (Transplante/Amplastro):

• Sem carga durante 6 semanas com amplitude de movimento limitada a 90 graus inicialmente (Grau C/D)
• Regresso ao desporto normalmente adiado até pelo menos 12 meses após a operação (Grau D)

Considerações Clínicas Essenciais:

1. A proteção precoce é crucial para as reparações/reconstruções versus a recuperação funcional acelerada nas meniscectomias
2. Progressão baseada em objectivos: resolução do derrame, amplitude de movimento restaurada, recuperação adequada da força
3. Reencaminhar para o cirurgião por: sintomas mecânicos, inchaço persistente ou incapacidade de atingir os objectivos esperados
4. Estes protocolos fornecem uma estrutura, mas individualizam sempre a progressão com base na resposta de cicatrização de cada paciente

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Referência

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Consenso formal UE-EUA sobre a Reabilitação do Menisco 2024: Uma iniciativa ESSKA-AOSSM-AASPT: Parte I-Gestão da reabilitação após cirurgia do menisco (meniscectomia, reparação e reconstrução). Joelho Surg Desporto Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.