Pesquisa
Joelho
25 de julho de 2022
Meniscectomia parcial artroscópica versus fisioterapia para lesões meniscais traumáticas numa população jovem
Introdução
Quando és um jovem ativo e sofres uma rutura traumática do menisco, há grandes probabilidades de te ser proposta uma cirurgia artroscópica. Na maioria das vezes, é efectuada uma meniscectomia parcial. Acredita-se que a cirurgia é necessária em atletas jovens, mas nunca foi confirmado em ensaios de alta qualidade que a meniscectomia parcial artroscópica é a opção preferida. Uma vez que não há escassez nesta área de investigação em doentes de meia-idade e idosos, a persuasão para não se submeter a meniscectomia está claramente delineada nas diretrizes para este grupo de doentes. No entanto, esta recomendação não pode ser simplesmente alargada a outros domínios. Isto, juntamente com a crença de que a cirurgia é necessária para indivíduos jovens e activos, justifica que este RCT tenha como objetivo investigar a meniscectomia parcial artroscópica versus a fisioterapia para as lesões traumáticas do menisco nesta população.
Métodos
Entre 2014 e 2018, foi realizado um ensaio clínico aleatório multicêntrico em 8 hospitais dos Países Baixos. Após encaminhamento, os pacientes com idades compreendidas entre os 18 e os 45 anos com um traumatismo recente do joelho (nos últimos 6 meses) foram recrutados em ambulatórios. Apenas foram incluídas as roturas completas do menisco, em que a RM mostra alterações de sinal que atingem a superfície articular (grau 3).
Através de um processo de aleatorização estratificado, os participantes foram selecionados para a meniscectomia parcial artroscópica ou para a fisioterapia para as lesões traumáticas do menisco. Os doentes do grupo da artroscopia foram tratados no prazo de 6 semanas após a sua aleatorização, mas não foi especificado se o mesmo aconteceu com o grupo da fisioterapia.
Nem todos os doentes submetidos a meniscectomia parcial artroscópica foram encaminhados para fisioterapia no pós-operatório, mas foi-lhes permitido fazê-lo. Após a artroscopia, os doentes foram tratados de acordo com a prática clínica de rotina e as diretrizes nacionais neerlandesas. Os pacientes randomizados para o grupo de fisioterapia participaram de um programa padronizado com duração de pelo menos 3 meses, onde o foco era reduzir o derrame no joelho, otimizar a amplitude de movimento e estimular atividades e participação no esporte. Para além das sessões supervisionadas, foi também dado um programa de exercícios em casa.
Os resultados avaliados foram a pontuação IKDC a 2 anos, que mede a perceção dos sintomas pelo doente, a função do joelho e a capacidade de participar em desportos. A pontuação varia de 0 a 100, sendo que 100 representa a pontuação óptima.
Resultados
No total, cem pacientes foram randomizados para artroscopia ou fisioterapia para lesões traumáticas do menisco, 49 e 51 em cada grupo, respetivamente. 91% dos dados estavam disponíveis para análise no seguimento. No total, seis doentes (12%) do grupo da meniscectomia parcial artroscópica não receberam qualquer tratamento cirúrgico e em quatro doentes (8%) do grupo cirúrgico, o cirurgião decidiu, durante a cirurgia, efetuar a reparação meniscal em vez da meniscectomia parcial, com base nos resultados da artroscopia.
No grupo de fisioterapia, foi registada uma mediana de 8,5 sessões de fisioterapia por doente, enquanto vinte doentes do grupo de cirurgia (42%) tiveram pelo menos uma sessão nos primeiros 3 meses, com uma mediana de 5,0 sessões.
Vinte e um doentes (41%) do grupo de fisioterapia foram submetidos a uma meniscectomia parcial artroscópica tardia durante o período de seguimento, em consulta com o ortopedista, devido a queixas persistentes. O tempo entre a randomização e a meniscectomia parcial artroscópica tardia variou de 3 a 21 meses, com uma duração média de 5,5 meses.
Aos 24 meses, o IKDC não mostrou diferenças significativas entre o grupo da meniscectomia parcial artroscópica e o grupo da fisioterapia. Ambos os grupos melhoraram quase 30 pontos no IKDC, o que excedeu a diferença mínima importante de 13,9 pontos. O mesmo se verificou quando se analisaram os resultados secundários, não existindo também qualquer diferença entre os grupos da artroscopia e da fisioterapia.
Perguntas e reflexões
Em nenhum dos grupos foi obtida uma pontuação máxima no IKDC. Isto leva-nos a concluir que pode ainda haver alguma margem para melhorias com uma reabilitação mais direcionada. Talvez se as sessões de fisioterapia fossem mais frequentes. Como leste anteriormente, no grupo de fisioterapia, foi realizada uma mediana de 8,5 sessões durante um período de 3 meses. Este número é inferior a 3 por mês e pode ter sido insuficiente. É claro que o programa foi complementado com um programa de exercícios em casa, mas nem a adesão nem o cumprimento do programa foram medidos (ou mencionados). Por conseguinte, a dose de exercício não pode ser avaliada, o que nos deixa com algumas questões pendentes. Também no que diz respeito à adaptação do programa ao indivíduo. Embora os autores mencionem que o programa de fisioterapia foi padronizado, foi individualizado para o paciente com base no seu nível funcional e estado do joelho. No entanto, os autores não forneceram mais pormenores sobre a forma como esta adaptação foi efectuada.
Os doentes com joelho bloqueado ou com uma rutura concomitante do ligamento cruzado posterior ou anterior e sinais radiográficos de OA (Kellgren Lawrence grau 2 ou superior) foram excluídos do ensaio. Na verdade, isto é bom porque permitiu aos investigadores reunir um grupo homogéneo para comparar as duas opções de tratamento. Por outro lado, em situações reais, os doentes podem sofrer mais do que apenas uma rotura do menisco, pelo que a generalização destes resultados é limitada. Além disso, foram excluídas as rupturas meniscais que eram adequadas para a reparação por sutura com base nos resultados da RM, o que é uma boa escolha dos autores, uma vez que poupar o menisco parece ser importante para evitar alterações degenerativas precoces. Por outro lado, os doentes podem ter pequenos danos na cartilagem que acompanham a rotura do menisco e que não são vistos na ressonância magnética.
Mais de um terço dos doentes incluídos eram atletas de competição ou de elite, com uma pontuação de Tegner de pelo menos 8, o que significa a participação em desportos competitivos de alta intensidade como, por exemplo, hóquei, squash, esqui alpino, futebol, etc... Isto é especialmente importante porque estes doentes são frequentemente os primeiros a receber tratamento artroscópico, uma vez que se pensa que isto aumentará as suas hipóteses de regressar ao seu nível anterior de participação desportiva. Assim, parece não ser necessário tratar imediatamente os atletas de alto nível por via artroscópica! No entanto, nos atletas de alto nível, o desejo de regressar ao mais alto nível o mais rapidamente possível pode ser muito elevado. O IKDC não atingiu valores máximos em nenhum dos grupos, mas evoluiu de forma semelhante no tempo. Então, talvez também em atletas de alto nível, a fisioterapia com doses mais elevadas para lesões traumáticas do menisco possa ser útil?
Fala-me de nerds
Muitos participantes mudaram do grupo de fisioterapia em que estavam inseridos para a artroscopia. Vinte e um no total! Por conseguinte, é interessante comparar a análise da intenção de tratar com a análise do tratamento. Ambas as análises não mostram diferenças (como podes ver nos gráficos subjacentes, apresentados um ao lado do outro), pelo que podemos concluir que o cruzamento dos participantes para a cirurgia não afectou o resultado primário.
Quer o doente tenha sido submetido a meniscectomia artroscópica ou tenha sido tratado com fisioterapia para lesões traumáticas do menisco, a pontuação IKDC após 2 anos atingiu o mesmo nível. Também naqueles que não fizeram artroscopia nem fisioterapia (5 participantes), e mesmo naqueles que passaram do grupo da fisioterapia para o da artroscopia (artroscopia tardia, 21 pacientes). Este facto é notável e sugere que poderia ter sido alcançada uma melhoria muito maior. Quem sabe se a fisioterapia não teria sido mais bem doseada...
Mensagens para levar para casa
É importante notar que as rupturas de menisco aqui estudadas eram todas rupturas completas de grau 3 e que os pacientes com sintomas de joelho bloqueado foram excluídos. Atualmente, estes resultados só podem ser extrapolados para rupturas de menisco de grau 3 sem sintomas de bloqueio articular. Não foi observada qualquer diferença entre artroscopia ou fisioterapia para as lesões traumáticas do menisco, mesmo nesta amostra em que um terço dos participantes tinha uma pontuação Tegner de 8 ou mais, o que significa que praticavam desportos de alto nível no início do estudo. Uma nota adicional é que a pontuação média de Tegner em ambos os grupos diminuiu 1 ponto em ambos os grupos no seguimento de 24 meses. Confirma mais uma vez o potencial para fazer melhor em ensaios futuros!
Referência
Outras das nossas análises de investigação relevantes
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Referências adicionais
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