Introdução

O impacto femoroacetabular, que é uma perturbação da anca relacionada com o movimento, com uma tríade de sintomas, sinais clínicos e achados imagiológicos, é uma doença que afecta frequentemente indivíduos activos. Pensa-se que pode ser um fator predisponente para uma futura osteoartrite da anca devido ao encosto repetitivo do fémur proximal contra o bordo acetabular, aplicando forças de cisalhamento ao labrum acetabular e/ou à cartilagem. As abordagens de tratamento podem ser conservadoras ou cirúrgicas e têm sido comparadas frequentemente, mas o resultado primário da maioria destes ensaios clínicos randomizados foi auto-relatado e possivelmente influenciado por efeitos placebo. Para ultrapassar este problema, este ensaio teve como objetivo comparar a cirurgia artroscópica da anca com a fisioterapia para o impacto femoroacetabular com uma medida de resultado objetiva: o metabolismo da cartilagem da anca.

Métodos

Foi realizado um estudo multicêntrico, aleatório e controlado, cego para avaliadores e estatísticos, para comparar as alterações no metabolismo da cartilagem da anca entre uma intervenção artroscópica cirúrgica e a fisioterapia para o impacto femoroacetabular. O resultado primário foi o metabolismo da cartilagem da anca, medido pela ressonância magnética da cartilagem com gadolínio retardado (dGEMRIC) entre a linha de base e os 12 meses de seguimento.

A cirurgia consistia em tratar as anomalias de forma e as consequentes patologias labrais e cartilagíneas de uma forma padronizada. A ressecção óssea do rebordo acetabular e da junção cabeça-colo foi avaliada por radiografia intra-operatória com intensificador de imagem e/ou por uma amplitude de movimentos da anca satisfatória e sem impacto.

No grupo de fisioterapia, os participantes receberam uma abordagem multifacetada, começando por uma avaliação da dor, da função e da amplitude de movimentos da anca do doente. Além disso, o programa incluía (i) um programa de exercício individualizado e progressivo supervisionado por um fisioterapeuta, (ii) educação sobre a doença e a sua gestão, e (iii) aconselhamento sobre o alívio da dor, que podia incluir o encaminhamento para o médico de clínica geral do participante ou, se necessário, o encaminhamento para uma injeção intra-articular de esteróides guiada por ultra-sons, para permitir que os participantes participassem no programa de exercício quando a dor os impedisse de o fazer.

Para além do resultado primário (a alteração do teor de glicosaminoglicanos (GAG) da cartilagem da articulação da anca), outros resultados secundários foram a alteração estrutural da articulação da anca medida pela pontuação semi-quantitativa da RM da anca inteira com OA (HOAMS), a qualidade de vida relacionada com a anca medida pela International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), o Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), o 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), a melhoria global percepcionada pelo doente utilizando uma Global Improvement Scale (GIS) e a satisfação do doente medida numa escala de Likert de cinco pontos.

Resultados

O ensaio incluiu um total de 99 doentes, dos quais 49 foram seleccionados para artroscopia e 50 para fisioterapia. Os doentes tinham em média 33 anos e apresentavam queixas femoroacetabulares há 20 meses. O tipo mais comum de morfologia da anca foi a came (63%). Cerca de um em cada cinco indivíduos apresentava sintomas bilaterais.

Após a aleatorização, os indivíduos do grupo da artroscopia da anca receberam tratamento após 12,5 (DP (8,1) semanas, enquanto a fisioterapia foi iniciada mais cedo, em média 4,7 (DP 2,3) semanas. Três pacientes do programa de fisioterapia passaram para o grupo de cirurgia. Aos 12 meses, a diferença ajustada do grupo no metabolismo da cartilagem da anca favoreceu a fisioterapia, mas este efeito não foi estatisticamente significativo.

No que diz respeito às medidas de resultados secundários, a qualidade de vida relacionada com a anca mostrou melhorias em ambos os grupos, enquanto a diferença de grupo ajustada no iHOT-33 mostrou uma melhoria maior, estatisticamente e clinicamente importante, de 14,2 unidades no grupo da artroscopia. Foram observadas melhorias semelhantes na qualidade de vida (EQ-5D-5L), na dor HOOS e nos sintomas no grupo da artroscopia. O score HOAMS mostrou uma deterioração dos scores da cartilagem e do labrum no grupo da artroscopia, mas isto pode ser explicado pelas técnicas utilizadas durante a cirurgia (condroplastia acetabular, microfracturas, reparação condral, separação das aderências condrolabrais e remoção do tecido cicatricial) ou por um estado inflamatório transitório que pode afetar negativamente o conteúdo bioquímico da cartilagem. Verificou-se uma melhoria nas regiões afectadas por osteófitos. Isto faz todo o sentido, uma vez que foram removidos pelo cirurgião durante a artroscopia da anca.

Fala-me de nerds

Os aspectos positivos deste estudo incluem a análise por intenção de tratar (que investiga todos os indivíduos de acordo com a sua aleatorização original para evitar potenciais enviesamentos devido à exclusão de doentes) e o facto de as análises terem sido ajustadas para a pontuação dGEMRIC de base e para as características de base relevantes. Os autores também efectuaram análises por protocolo, o que é um pouco mais complicado, uma vez que poderia introduzir um viés nos resultados, comparando apenas os doentes que completaram o tratamento originalmente atribuído. No entanto, estas análises por protocolo foram pré-especificadas e utilizadas para comparar se existiam diferenças quando as análises consideravam apenas os doentes totalmente conformes. As análises por protocolo mostraram resultados consistentes em comparação com as análises por intenção de tratar. As análises de subgrupos não demonstraram diferenças significativas entre os dois grupos de tratamento, exceto no caso dos indivíduos com valores medianos mais elevados do índice dGEMRIC (melhor metabolismo da cartilagem da anca), que demonstraram uma diferença significativa entre os grupos na alteração de -110,7 ms, favorecendo a fisioterapia.

O facto de não se ter conseguido obter a dimensão de amostra exigida pode ser um grande ponto de interrogação. Tendo em conta as desistências e o cruzamento de sujeitos, o cálculo da dimensão da amostra exigiu a inclusão de 140 participantes. No entanto, os autores só conseguiram incluir 99 indivíduos. Os autores explicaram que tal se deveu a uma alteração no financiamento da artroscopia da anca pelo governo australiano.

Perguntas e reflexões

O ensaio não incluiu o tamanho da amostra definido a priori e o desvio padrão da linha de base da medida do resultado primário foi maior do que o utilizado no cálculo do tamanho da amostra. Isto poderia ter introduzido heterogeneidade, o que provavelmente prejudicou ainda mais a capacidade de detetar uma diferença significativa na análise do resultado primário. Isto aumenta a possibilidade de a falta de significância estatística ser um erro de tipo 2 que assume falsamente que a hipótese nula está correcta. Por conseguinte, permanece a incerteza sobre o resultado primário, uma vez que não podemos afirmar com segurança se a tendência para a significância da fisioterapia na melhoria do metabolismo da cartilagem da anca poderia ter sido um efeito verdadeiro quando o tamanho da amostra desejado tivesse sido alcançado. Além disso, foram investigados muitos resultados secundários, aumentando o risco de encontrar resultados falsos negativos e falsos positivos.

Mensagens para levar para casa

Não foram observadas diferenças no metabolismo da cartilagem da anca entre a artroscopia e a fisioterapia aos 12 meses em doentes com FAI. Pode observar-se uma tendência para a significância estatística no caso da fisioterapia para o impacto femoroacetabular. No entanto, para a medida do resultado primário (metabolismo da cartilagem da anca), o facto de os requisitos de dimensão da amostra não terem sido cumpridos, a falta de significância estatística pode refletir um erro de tipo 2, o que significa que, devido à análise com pouca potência, não houve poder para rejeitar a hipótese nula. O exercício físico pode assim ter tido efeitos positivos no conteúdo de glicosaminoglicanos no grupo de fisioterapia.

A fisioterapia foi iniciada mais cedo do que a cirurgia, provavelmente porque é mais facilmente acessível e requer menos tempo de espera. Por conseguinte, recomendamos que se inicie a fisioterapia antes de enviar os doentes para tratamentos mais invasivos, dado que este ensaio não conseguiu demonstrar efeitos superiores na medida do resultado primário após a artroscopia da anca. Uma vez que a fisioterapia teve apenas efeitos secundários ligeiros (dores musculares), podemos ter a certeza de que é bem tolerada pela maioria dos doentes. Em contrapartida, após a artroscopia, menos doentes se queixaram de efeitos secundários (33% no grupo da artroscopia contra 53% no grupo da fisioterapia). Os efeitos secundários relatados na artroscopia incluíram dormência na virilha, na perna ou no pé, e problemas decorrentes da ingestão de medicamentos para a dor que, em comparação com a dor muscular, é mais grave de qualquer forma.

Referência

Hunter et al, Multi-centre randomised controlled trial comparing arthroscopic hip surgery to physiotherapist-led care for femoroacetabular impingement (FAI) syndrome on hip cartilage metabolism: the Australian FASHIoN trial. BMC Distúrbios Músculo-Esqueléticos (2021) 22:697.