Introdução

A síndrome do túnel cá rpico é uma síndrome comum de compressão de nervos periféricos do membro superior e é frequentemente confundida com radiculopatia cervical. As opções conservadoras incluem talas nocturnas e fisioterapia para casos ligeiros a moderados da doença. A diretriz prática de Erickson et al. (2019) que abordámos aqui não considera a acupunctura no tratamento da síndrome do túnel cárpico, ao contrário do presente artigo. Vamos descobrir quais foram as conclusões sobre a acupunctura combinada com a fisioterapia para a síndrome do túnel cárpico versus a fisioterapia isolada.

Métodos

Este estudo prospetivo, duplamente cego, controlado e aleatório incluiu participantes com idades compreendidas entre os 26 e os 62 anos a quem foi diagnosticada a síndrome do túnel cárpico ligeira a moderada. O diagnóstico foi estabelecido com base nos seguintes resultados:

1. Gravidade da dor de pelo menos 4 numa escala visual analógica (VAS) de 0-10.
2. Sinais clínicos de síndrome do túnel cárpico, incluindo dormência, formigueiro e dor na distribuição do nervo mediano, parestesia nocturna e testes de Phalen e Tinel positivos. No entanto, foram excluídos os casos graves de síndrome do túnel cárpico (incluindo dormência ou dor permanentes, atrofia do tendão) e os casos de perturbação sensorial ou motora do nervo radial e ulnar.
3. Os sintomas tinham de persistir durante mais de quatro semanas, pelo que também foram excluídos os casos de síndrome do túnel cárpico agudo.

Os participantes foram distribuídos aleatoriamente por dois grupos: fisioterapia isolada e fisioterapia mais acupunctura, com 20 pacientes em cada grupo.

Intervenções

Grupo de Fisioterapia:

Os participantes receberam dez sessões de fisioterapia para a síndrome do túnel cárpico ao longo de 4 semanas, conduzidas em três fases.

Fase I (4 sessões): Técnicas de alongamento

• Tração do ligamento transverso
• Alongamento da fáscia da palma da mão
• Pressão manual sobre os músculos lumbricais
• Extensão de abdução radial Thenar
• Manobra de Rolamento de Opponens
• Manobra de cabo de aço (GW)
• Manobras de combinação
• Técnica assistida pelo operador

Fase II (3 sessões): Exercícios de deslizamento dos tendões

• Desde a pega em gancho em extensão até à flexão do pulso com os dedos relaxados
• Alongar os flexores do pulso
• Movimentos activos e firmes dos punhos
• Exercício de agarrar o gancho
• Exercício de meio punho
• Exercício de punho completo
• Dobra e estende cada dedo individualmente

Fase III (3 sessões):

• Técnicas de deslizamento neural: O terapeuta realizou depressão do ombro, abdução do ombro, rotação externa e extensão do cotovelo para melhorar a mobilidade do nervo mediano.
• Mobilização de deslizamento proximal e distal: Flexão e extensão do punho e do cotovelo com grande amplitude para mobilizar as vias neurais.

Grupo de Fisioterapia e Acupunctura:

• Para além da fisioterapia, os participantes receberam sessões de acupunctura de 30 minutos durante cada sessão de fisioterapia.
• Os pontos de acupunctura incluíam Tai Yin, Hegu, ASHI e Neiguan, utilizando agulhas esterilizadas manipuladas por métodos de rotação e de elevação-empurrão, deixadas no local durante 30 minutos.

Medidas de resultado

• Dores: Avaliada utilizando uma Escala Visual Analógica (EVA) que varia de 0 (sem dor) a 10 (dor mais intensa).
• Deficiência: O BCTQ inclui uma escala de gravidade dos sintomas e uma escala de actividades da vida diária. O Quick-DASH mede as incapacidades dos membros superiores, com uma pontuação de 0 (sem incapacidade) a 100 (completamente incapacitado).
• Força de preensão: Medida com um dinamómetro, registando a força média de três repetições.
• Classificação Global de Mudança (GRC): Os doentes avaliaram as alterações do seu estado de saúde numa escala de -5 (completamente pior) a +5 (completamente melhor).

Resultados

Quarenta pacientes foram incluídos e igualmente randomizados para os grupos. Com exceção de dois participantes, todos eram do sexo feminino. Os grupos eram comparáveis na linha de base.

A ANOVA resultou numa interação significativa entre o grupo e o tempo para os resultados da dor e da incapacidade.

Em seguida, os autores indicaram que, considerando as medidas de base iguais, no pós-teste houve uma diferença significativa entre o grupo de fisioterapia e o grupo de fisioterapia mais acupunctura.

Ambos os grupos registaram uma melhoria estatisticamente significativa ao longo do tempo.

• Na linha de base, o grupo de intervenção tinha uma pontuação de 4,95 na EVA e, na pós-medição, esta diminuiu para 1,75. No grupo de controlo, a pontuação passou de 4,75 para 2,75. No entanto, a diferença entre os grupos é de apenas 1 e, portanto, não é clinicamente relevante.
• Relativamente à pontuação do BCTQ, não foram encontradas diferenças.
• As pontuações do Quick-DASH favoreceram o grupo de intervenção com uma diferença estatisticamente significativa entre grupos de 10,22 no seguimento.

Perguntas e reflexões

Como devemos encarar estes resultados, tendo em conta que a acupunctura é considerada um método de tratamento alternativo? Dimitrova et al. (2017) indicaram que a maioria dos ensaios clínicos randomizados incluídos na sua meta-análise confirmou a eficácia da acupunctura para a síndrome do túnel cárpico. No entanto, este estudo foi publicado no Journal of Alternative and Complementary Medicine. Se, em vez disso, olharmos para a revisão Cochrane de Choi et al. (2018), os autores concluíram que: "A acupunctura e a acupunctura laser podem ter pouco ou nenhum efeito a curto prazo nos sintomas da STC em comparação com o placebo ou a acupunctura simulada. Não se sabe ao certo se a acupunctura e as intervenções relacionadas são mais ou menos eficazes no alívio dos sintomas da STC do que os bloqueios nervosos com corticosteróides, os corticosteróides orais, a vitamina B12, o ibuprofeno, as talas ou quando adicionados aos AINEs e às vitaminas, uma vez que o grau de certeza de quaisquer conclusões retiradas das provas é baixo ou muito baixo e a maioria das provas é de curto prazo. Os estudos incluídos abrangeram diversas intervenções, tinham desenhos diversos, diversidade étnica limitada e heterogeneidade clínica. São necessários ensaios aleatórios controlados de alta qualidade para avaliar rigorosamente os efeitos da acupunctura e das intervenções relacionadas nos sintomas da STC"

Este estudo veio, de facto, reforçar a necessidade de acrescentar à literatura existente ensaios clínicos aleatórios conduzidos de forma mais rigorosa. No entanto, na ausência de um verdadeiro grupo de controlo, não é possível tirar conclusões definitivas apenas com base neste estudo. Se tivermos em conta que o grupo de intervenção teve 30 minutos de tempo de tratamento adicional por sessão, sob a supervisão de um clínico treinado, e recebeu uma intervenção passiva relaxante para além da fisioterapia "normal", podes ver que os efeitos placebo e os efeitos de relaxamento podem entrar em jogo.

Por agora, concentrando-nos nas intervenções e recomendações comprovadas, sugiro que mantenhamos a diretriz de prática clínica de Erickson et al. (2019) que nem sequer considera a acupunctura para a síndrome do túnel cárpico.

Fala-me de nerds

Apesar da ausência de um verdadeiro grupo de controlo, o RCT foi bem concebido e conduzido. Os autores não incluíram o número necessário de participantes, uma vez que eram necessários 46 e só foram incluídos 40. Não houve desistências e todos os indivíduos completaram todos os procedimentos do estudo. Os avaliadores foram cegos para os grupos de intervenção e o fisioterapeuta que realizou a intervenção foi cego para a avaliação.

Considerando o resultado primário da intensidade da dor, foi observada uma diferença de 1 ponto entre os grupos. Isto não é, em caso algum, clinicamente relevante e, por isso, devemos abster-nos de interpretar a diferença estatisticamente significativa.

Os autores indicam que as melhorias no Quick-DASH excederam a diferença mínima clinicamente importante (MCID) de 15,91 pontos. No entanto, isto não é verdade, uma vez que a diferença entre os grupos foi de apenas 10,22 pontos. Se olhares para a melhoria dentro do grupo, a diferença entre o pré e o pós ultrapassou de facto a MCID no grupo de intervenção. Mas não é disso que se trata num ensaio clínico randomizado.

Não foram observadas diferenças na força de preensão. Os autores propuseram que tal se poderia dever aos graus ligeiros a moderados da síndrome do túnel cárpico, em que a potência poderia provavelmente ser menos afetada. No entanto, uma vez que o estudo não incluiu treino de força, pergunto-me porque é que a força de preensão foi sequer uma medida de resultado.

Uma questão importante na avaliação dos ensaios clínicos aleatórios é a seguinte: Para além da intervenção, os grupos foram tratados de forma igual? No caso deste estudo, podemos assumir que não, uma vez que o grupo de intervenção recebeu mais 30 minutos de tratamento supervisionado em cada sessão.

Mensagens para levar para casa

Este estudo conclui que a fisioterapia para a síndrome do túnel cárpico combinada com a acupunctura oferece uma abordagem de tratamento mais eficaz do que a fisioterapia isolada, particularmente na redução da dor e da incapacidade. No entanto, as diferenças entre os grupos não são clinicamente relevantes, uma vez que não excedem o MCID. Por conseguinte, não é possível justificar uma base de evidência para acrescentar a acupunctura.

Referência

Mamipour H, Negahban H, Aval SB, Zaferanieh M, Moradi A, Kachooei AR. Eficácia da fisioterapia mais acupunctura comparada com a fisioterapia isolada na dor, incapacidade e força de preensão em pessoas com síndrome do túnel cárpico: Um ensaio clínico aleatório. J Bodyw Mov Ther. 2023 Jul;35:378-384. doi: 10.1016/j.jbmt.2023.04.033. Epub 2023 Apr 18. PMID: 37330796.