Introdução

Tradicionalmente, a gestão do traumatismo crânio-encefálico ligeiro (TCEm) baseia-se no repouso passivo e na retoma gradual da atividade. Embora a maioria dos doentes recupere no prazo de quatro semanas, cerca de 30% apresentam sintomas persistentes que podem exigir fisioterapia. A investigação emergente sugere que a fisioterapia após uma lesão cerebral traumática pode acelerar a recuperação, mas a maioria das provas provém de ensaios não aleatórios centrados em jovens atletas.

Este estudo pretende colmatar esta lacuna, examinando o impacto da fisioterapia precoce após traumatismo crânio-encefálico versus fisioterapia tardia no controlo do equilíbrio numa população mais vasta, incluindo adultos residentes na comunidade, muitas vezes negligenciados nos cuidados de saúde após traumatismo crânio-encefálico.

Ao integrar tanto os sintomas auto-relatados como as medidas objectivas, como o Teste de Integração Sensório-Motora Central (CSMI), os investigadores exploram se a fisioterapia precoce pode ser a chave para uma resolução mais rápida dos sintomas e um melhor desempenho motor.

Métodos

Desenho do estudo:

Este ensaio clínico aleatorizado (RCT) investigou a influência do momento da fisioterapia após traumatismo crânio-encefálico (mTBI) na recuperação. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. O grupo de fisioterapia precoce começou uma semana após o teste de base e o grupo de fisioterapia tardia começou após um período de espera de 6 semanas. Todos os participantes foram submetidos a avaliações antes e depois da intervenção, sendo que o grupo de terapia tardia teve uma avaliação adicional antes de iniciar a terapia.

Participa:

Os participantes foram recrutados em clínicas de Portland, Oregon, e tinham de preencher os seguintes critérios: um diagnóstico de TCEM confirmado por um médico no prazo de 2 a 12 semanas, uma faixa etária entre os 18 e os 60 anos e sintomas moderados com uma pontuação de gravidade SCAT5 de 15 ou superior (a pontuação de gravidade dos sintomas varia entre : 0-132). A Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) é uma ferramenta normalizada que avalia os sintomas de concussão, a função cognitiva, o equilíbrio e os sinais neurológicos para ajudar a orientar as decisões de recuperação e de regresso aos jogos. Além disso, não deviam apresentar qualquer deficiência cognitiva significativa ou problemas relacionados com o equilíbrio. Os critérios de exclusão incluíram dor intensa, distúrbios neurológicos, distúrbios relacionados com o consumo de substâncias, gravidez ou participação atual em terapia vestibular.

Tamanho da amostra e aleatorização:

Foi estimado um total de 160 participantes (80 por grupo) para garantir um poder estatístico suficiente, tendo em conta uma taxa de desistência de 20%. Foi utilizado um método de aleatorização adaptativo para equilibrar a distribuição por idade e sexo. Devido à taxa de desistência mais elevada prevista, 60% dos participantes foram atribuídos ao grupo de fisioterapia tardia, o que resultou em 121 doentes no grupo de controlo e 82 no grupo de intervenção. Enquanto os fisioterapeutas que administraram a intervenção tinham conhecimento dos grupos de pacientes, os avaliadores dos resultados do estudo permaneceram cegos.

Intervém:

O grupo de terapia precoce recebeu reabilitação uma semana após o teste, enquanto o grupo de terapia tardia recebeu apenas uma brochura educativa durante seis semanas antes de iniciar a terapia. Em seguida, ambos os grupos foram submetidos a oito sessões de fisioterapia de 60 minutos ao longo de seis semanas, com duas sessões por semana nas duas primeiras semanas e sessões semanais nas quatro semanas restantes. A intervenção de reabilitação, descrita em pormenor numa publicação separada, centrou-se em quatro áreas-chave: reabilitação da coluna cervical, treino de sentido da posição articular, exercícios de fortalecimento e controlo motor, treino cardiovascular utilizando o protocolo Buffalo Treadmill e treino de equilíbrio (tanto estático em superfícies variáveis como dinâmico).

Os exercícios foram progressivamente ajustados com base na capacidade dos participantes, e foi incluído um programa de exercícios em casa.

Medidas de resultado:

Resultado primário: Dizziness Handicap Inventory (DHI), um questionário auto-administrado que mede a incapacidade relacionada com a tontura e é fiável no teste-reteste. As pontuações variam entre 0 e 100, sendo que as pontuações mais elevadas indicam uma maior perceção de desvantagem devido a tonturas.

Resultados secundários: Os resultados secundários são apresentados na Tabela 1. Avaliação dos sintomas a partir da Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), a avaliação dos sintomas foi completada semanalmente ao longo das 14 semanas de estudo.

O estudo comparou os dados demográficos entre os grupos de fisioterapia anterior e posterior e utilizou um modelo linear de efeitos mistos (LME) com um desenho de intenção de tratar para analisar os resultados. Este modelo teve em conta factores como o grupo, o tempo decorrido desde a lesão e a sua interação, ao mesmo tempo que se ajustou a covariáveis como a idade, o sexo e a gravidade inicial dos sintomas do SCAT. Para lidar com as desistências, o estudo utilizou uma ponderação de probabilidade inversa, dando mais peso aos participantes susceptíveis de desistir e menos aos que concluíram o estudo, assegurando que os resultados permanecessem representativos.

Os resultados foram apresentados como alterações diárias com intervalos de confiança (IC) de 95% e valores p de interação, juntamente com taxas de alteração e médias ± desvios-padrão (DP) para uma imagem clara das tendências de recuperação. Para aprofundar a análise, foram utilizados testes t emparelhados e tamanhos de efeito G de Hedges (ESg) para avaliar as alterações em cada grupo. Os tamanhos dos efeitos foram classificados como pequenos (0,2-0,5), médios (0,5-0,8) ou grandes (>0,8), ajudando a avaliar o significado clínico dos resultados. Todas as análises utilizaram um nível de significância de α = 0,05.

Resultados

Entre julho de 2018 e março de 2023, 203 participantes foram randomizados em um grupo de fisioterapia anterior (n = 82) e um grupo de fisioterapia posterior (n = 121). A taxa de abandono foi mais elevada no grupo posterior (48%) do que no grupo anterior (23%), com 63 participantes de cada grupo a concluírem as avaliações pós-intervenção.

Resultado primário (pontuação DHI):

Ambos os grupos mostraram melhorias significativas, mas o grupo de terapia anterior teve uma maior redução diária nos resultados do Dizziness Handicap Inventory (DHI) em comparação com o grupo posterior. Isto significa que a perceção dos sintomas de tonturas diminuiu mais rapidamente no grupo mais precoce, com uma redução significativa das pontuações do DHI entre o período pré e pós-intervenção. O grupo que recebeu fisioterapia mais tarde também mostrou uma redução significativa nas pontuações do DHI durante o período de espera de 6 semanas (da linha de base para a pré-terapia) e da pré para a pós-terapia. No entanto, ao contrário do grupo anterior, os tamanhos dos efeitos foram modestos, indicando que a magnitude da melhoria dos sintomas foi maior no grupo inicial.

Resultados secundários (medidas relatadas pelo paciente e avaliadas clinicamente):

O grupo mais precoce apresentou maiores melhorias na gravidade dos sintomas (NSI) e na qualidade de vida (QOLIBRI) em comparação com o grupo mais tardio. Ambos os grupos melhoraram as pontuações do Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) e do Mini-BESTest, mas não houve diferença significativa na taxa de melhoria entre os grupos. Os dados da escala semanal de sintomas SCAT5 revelaram que, embora ambos os grupos tenham atingido níveis de sintomas semelhantes às 14 semanas, o grupo anterior atingiu esse nível mais rapidamente, o que é consistente com os resultados do Dizziness Handicap Inventory (DHI).

Resultados secundários (medidas objectivas e mecanísticas):

O grupo de fisioterapia anterior mostrou uma redução diária significativamente maior na área de oscilação durante o equilíbrio em pé com a superfície de espuma de olhos fechados (EcFo) em comparação com o grupo posterior. O grupo posterior não apresentou alterações significativas da linha de base para a pré-terapia, mas melhorou após a terapia. Não foram encontradas diferenças entre os grupos para a área de oscilação da superfície firme com os olhos fechados.

Ambos os grupos melhoraram o peso sensorial visual, o que significa que dependiam menos de estímulos visuais para manter o equilíbrio. O grupo anterior teve uma redução diária significativamente maior, enquanto o grupo posterior não apresentou alterações significativas. Para o peso sensorial vestibular, ambos os grupos melhoraram a taxas semelhantes, sem diferenças entre os grupos, sugerindo que a função vestibular pode recuperar espontaneamente após um TCE ligeiro.

O grupo mais precoce também apresentou melhorias diárias significativamente maiores no tempo de atraso para as condições de visual surround/olhos abertos (VS/EO) e estímulo combinado: superfície de apoio + visual surround/olhos abertos (SS + VS/EO), enquanto o grupo mais tardio não apresentou alterações significativas.

Para os parâmetros de ativação motora (rigidez e amortecimento) na condição SS + VS/EO, o grupo anterior não apresentou alterações, enquanto o grupo posterior piorou significativamente diariamente. Isto sugere que o último grupo compensou o facto de se ter "escorado" para manter um equilíbrio estável durante esta tarefa. O grupo posterior também piorou a rigidez para a condição VS/EO da linha de base para a pré-terapia. Por fim, o grupo mais precoce apresentou melhorias diárias significativamente maiores nas medidas de oscilação do centro de massa evocada por estímulo e de ruído sensorial interno, em comparação com o grupo mais tardio, o que indica que o controlo motor é um foco importante para a fisioterapia precoce após traumatismo cranioencefálico.

Perguntas e reflexões

De acordo com os dados, 19 participantes do grupo anterior (23%) e 58 do grupo posterior (48%) não completaram as avaliações pós-intervenção, o que sugere que os participantes do grupo posterior tinham maior probabilidade de interromper o estudo. Os autores referem que as principais razões para a desistência, por ordem de importância, foram a falta de tempo para ambos os grupos e a doença para o último grupo. Alguns participantes do último grupo também se retiraram após a aleatorização. Esta baixa adesão pode refletir a perceção que os doentes têm dos seus sintomas e capacidades, levando-os a subestimar as suas limitações e a considerar a intervenção fisioterapêutica como menos necessária. Para ultrapassar estes obstáculos, estratégias como sessões mais curtas, horários flexíveis ou uma melhor educação dos doentes poderiam melhorar a adesão e tornar a intervenção mais viável em contextos reais.

Além disso, o estudo registou uma baixa taxa de adesão ao Programa de Exercício Domiciliário (52,1% para o grupo inicial e 50,9% para o grupo posterior), o que poderá colocar desafios significativos na prática clínica. Esta baixa adesão pode dever-se ao facto de o protocolo de intervenção incluir demasiados exercícios ou a um acompanhamento insuficiente. A melhoria das pontuações do Dizziness Handicap Inventory (DHI) em ambos os grupos, apesar dos padrões de ativação motora desadaptativos no grupo mais tardio, sugere um potencial desfasamento entre as capacidades percebidas pelos doentes e as suas limitações funcionais reais. Isto realça a necessidade de uma melhor educação dos doentes e de uma monitorização mais rigorosa para garantir uma autoavaliação e uma adesão precisas.

Por último, embora o estudo tenha demonstrado os benefícios da fisioterapia precoce após um traumatismo crânio-encefálico, a conceção da intervenção suscita preocupações de ordem prática. Cada sessão durou 60 minutos, o que pode não ser realista em muitos contextos clínicos onde as sessões de acompanhamento são normalmente mais curtas (por exemplo, 30 minutos). Esta discrepância pode limitar a aplicabilidade dos resultados do estudo à prática quotidiana.

Fala-me de nerds

O estudo utilizou uma combinação de ferramentas estatísticas avançadas para analisar os efeitos da fisioterapia precoce versus fisioterapia tardia nos resultados da recuperação. O método primário foi um modelo linear de efeitos mistos (LME) com um desenho de intenção de tratar (ITT). A LME é particularmente adequada para estudos longitudinais, uma vez que lida com medidas repetidas ao longo do tempo e considera tanto os efeitos fixos (por exemplo, atribuição de grupo, tempo desde a lesão) como os efeitos aleatórios (por exemplo, variabilidade individual). A abordagem ITT garante que todos os participantes são analisados de acordo com o grupo originalmente atribuído, mesmo que desistam ou se desviem do protocolo, minimizando assim o enviesamento. Os modelos LME incluíram efeitos fixos para o grupo (terapia anterior vs. posterior), tempo desde a lesão e a sua interação, com o grupo posterior a servir de referência. Foram incorporadas variáveis como a idade, o sexo e a gravidade inicial dos sintomas do SCAT para controlar a sua potencial influência nos resultados. Foram incluídos interceptos aleatórios para ter em conta as correlações entre os participantes. Para tratar os dados em falta devido a desistências, foi aplicada a ponderação de probabilidade inversa (IPW). O IPW atribui pesos aos participantes com base na sua probabilidade de concluir o estudo, aumentando a ponderação dos que provavelmente abandonarão o estudo e diminuindo a ponderação dos que provavelmente o concluirão, assegurando que a análise permanece representativa de toda a população do estudo. Foram efectuadas análises de sensibilidade para confirmar a robustez da abordagem IPW.

Para os resultados que violaram os pressupostos de normalidade (o que significa que os seus dados estavam distorcidos e não seguiam uma curva em forma de sino), foram aplicadas transformações logarítmicas. Este ajustamento matemático tornou os dados mais normalmente distribuídos, garantindo que os testes estatísticos eram válidos e fiáveis. Os resultados dos modelos lineares de efeitos mistos (LME) foram apresentados como alterações estimadas por dia (por exemplo, quanto a gravidade dos sintomas melhorou diariamente) juntamente com intervalos de confiança (IC) de 95%, que fornecem uma gama de valores plausíveis para a verdadeira alteração. Além disso, os valores de p de interação foram comunicados para testar se a taxa de alteração diferia significativamente entre grupos (por exemplo, terapia precoce vs. tardia). Um valor p de interação significativo (por exemplo, p < 0,05) indicaria que os grupos melhoraram a ritmos diferentes ao longo do tempo.

Para complementar os resultados do LME, que se concentram nas tendências a nível da população, foram utilizados testes t emparelhados para avaliar as alterações dentro do grupo (por exemplo, antes e depois da terapia) para os participantes que completaram todos os pontos de tempo do estudo. Estes testes comparam os mesmos indivíduos em dois momentos para determinar se houve uma mudança significativa. Por exemplo, um teste t emparelhado pode mostrar que a gravidade dos sintomas diminuiu significativamente de antes para depois da terapia no grupo de terapia precoce. Para quantificar a magnitude destas alterações, foram calculados os tamanhos de efeito G de Hedges (ESg). Os tamanhos de efeito foram interpretados como pequenos (0,2-0,5), médios (0,5-0,8) ou grandes (>0,8), fornecendo um contexto para saber se as alterações observadas eram não só estatisticamente significativas, mas também clinicamente significativas.

Em suma, apesar das elevadas taxas de desistência causadas pela pandemia de COVID-19, tal como referido pelos autores, o estudo utilizou métodos estatísticos robustos para minimizar o enviesamento. Os dados em falta não foram extrapolados ou imputados; em vez disso, os modelos lineares de efeitos mistos (LME) utilizaram todos os dados observados disponíveis para inferir tendências a nível da população sem prever valores individuais em falta. As análises de sensibilidade confirmaram a robustez dos resultados, demonstrando que as conclusões eram fiáveis mesmo com diferentes pressupostos. Além disso, foram utilizados tamanhos de efeito (Hedges' G) para quantificar a magnitude do impacto da intervenção nos sintomas dos doentes, fornecendo uma visão tanto da significância estatística como da relevância clínica.

Mensagens para levar para casa

A fisioterapia precoce após um traumatismo crânio-encefálico conduz a taxas de melhoria mais rápidas nos principais resultados, particularmente na ativação motora e no controlo do equilíbrio. Este estudo destaca ferramentas clínicas valiosas - tais como o SCAT5, o Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), o Mini-BESTest e o Central Sensorimotor Integration Test (CSMI) - que podem ser facilmente integradas na prática clínica, tanto para fins de avaliação inicial como de teste-reteste. Estas ferramentas ajudam a garantir uma avaliação exaustiva dos progressos da recuperação.

É crucial avaliar tanto a resolução dos sintomas como a recuperação funcional antes de autorizar os doentes a regressar às actividades. Um doente pode não apresentar sintomas, mas ainda assim apresentar limitações funcionais, o que o coloca em risco de voltar a lesionar-se. Este facto sublinha a necessidade de avaliações exaustivas e multidimensionais na gestão do TCEM.

Os resultados reforçam os benefícios da fisioterapia após traumatismo crânio-encefálico, enfatizando a importância de defender o papel dos fisioterapeutas no sistema de saúde. Ao promover o acesso precoce aos cuidados e ao utilizar ferramentas baseadas em provas, os fisioterapeutas podem desempenhar um papel fundamental na otimização da recuperação e na redução do risco de complicações a longo prazo.

Referência

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Early Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate than Later Physical Therapy: Randomized Controlled Trial, Physical Therapy, Volume 105, Edição 2, fevereiro de 2025, pzae180,