Introdução

A Tontura Postural-Percetual Persistente (PPPD) é um distúrbio vestibular funcional crónico caracterizado por tonturas não rotacionais persistentes, instabilidade e vertigem que duram pelo menos três meses. Os sintomas normalmente pioram com a postura erecta, movimento ou exposição a ambientes visuais complexos, e muitas vezes seguem um evento que inicialmente causou vertigem aguda ou desequilíbrio. A PPPD tem origem no controlo postural desadaptativo e no processamento vestibular central e não em lesões vestibulares estruturais.

Embora os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e a psicoterapia possam oferecer benefícios a curto prazo, os efeitos secundários e as evidências limitadas restringem a sua eficácia. A Terapia de Reabilitação Vestibular (VRT) utiliza movimentos graduais dos olhos, da cabeça e exercício para promover a compensação vestibular, a adaptação e a habituação. Esta pode melhorar a tontura, o equilíbrio e a função quotidiana, sendo considerada uma opção segura e não invasiva. Embora alguns estudos apoiem a VRT para PPPD, a evidência atual é limitada por pequenas amostras e inconsistências metodológicas. As revisões anteriores foram maioritariamente descritivas. A presente meta-análise sintetiza quantitativamente os estudos disponíveis usando o Inventário de Défice de Tonturas (DHI) como resultado primário para fornecer evidências mais fortes para a eficácia da reabilitação de reabilitação da Tontura Percetual Postural Persistente.

Métodos

A investigação foi conduzida de acordo com as diretrizes PRISMA. 

Critérios de inclusão 

A pesquisa incluiu estudos disponíveis ao público, em língua inglesa, que satisfizeram os seguintes critérios:

1. Participantes: Indivíduos de qualquer idade, sexo ou país diagnosticados com PPPD de acordo com a apresentação clínica e os critérios de diagnóstico da Sociedade Bárány.
2. Intervenção: Os pacientes receberam terapia de reabilitação vestibular (VRT) após a confirmação de PPPD. As medidas de resultados de base e pós-tratamento - particularmente o inventário de défice de tonturas (DHI) tinham de ser comunicadas.
3. Resultados: Os estudos avaliaram os sintomas relacionados com a PPPD utilizando medidas da função vestibular, da qualidade de vida, do desempenho físico, do equilíbrio funcional ou do bem-estar emocional, sendo o DHI a métrica de resultado preferida. A diferença mínima clinicamente importante do DHI é de 18 pontos.

Critérios de exclusão

Dois revisores extraíram os dados de forma independente, tendo as divergências sido resolvidas através da consulta de um terceiro autor. Os estudos foram excluídos se:

1. Eram duplicados ou irrelevantes para a questão de investigação;
2. Consiste em revisões, cartas, relatórios de casos ou comentários;
3. Não apresentou dados originais de investigação;
4. Envolveu sujeitos não humanos.

Extração de dados 

Usando um formulário de recolha de dados padronizado, dois revisores independentes extraíram informação chave de todos os estudos elegíveis, incluindo nome do autor, ano de publicação, caraterísticas dos participantes, condições de intervenção e controlo, duração da intervenção e medidas de resultado reportadas. As estimativas de efeito e os respectivos intervalos de confiança a 95% foram registados com base nas análises ajustadas para o maior número de factores de confusão.

Avaliação da qualidade

Dois revisores avaliaram independentemente a qualidade metodológica e o risco de viés dos estudos incluídos utilizando a Escala de Newcastle-Ottawa (NOS), selecionada pela sua adequação na avaliação de investigação não Randomizada, particularmente no que diz respeito ao viés de seleção e apuramento de resultados. Quaisquer divergências foram analisadas em pormenor e as questões não resolvidas foram resolvidas através da consulta de um terceiro revisor para se chegar a um consenso.

Análise estatística

Os resultados contínuos foram resumidos como média ± desvio padrão. Quando os estudos relataram medianas e quartis em vez de médias e desvios-padrão, esses valores foram estimados de acordo com o método de Wan et al. A significância estatística foi definida como p < 0,05 com intervalos de confiança de 95%.

A diferença média ponderada (WMD) foi utilizada como medida de efeito. A ADM representa a diferença média num Resultado (por exemplo, pontuações do DHI) entre os grupos pré e pós-intervenção ou entre os grupos de intervenção e de controlo, atribuindo maior peso aos estudos com amostras de maior dimensão ou menor variância. 

A heterogeneidade dos estudos - o grau em que os resultados dos estudos diferem uns dos outros para além do que seria esperado pelo acaso - foi avaliada utilizando a estatística Q da Cochrane e o índice I². A heterogeneidade pode resultar de diferenças nas populações de estudo, protocolos de intervenção, ferramentas de medição ou qualidade metodológica. Quando foi detectada heterogeneidade significativa (p < 0,05 para Q ou I² > 50%), foi aplicado um modelo de efeitos aleatórios, assumindo que o efeito verdadeiro varia entre os estudos. Quando a heterogeneidade era baixa (I² < 50%), foi utilizado um modelo de efeitos fixos, assumindo um único efeito verdadeiro subjacente. O viés de publicação foi avaliado visualmente usando gráficos de funil.

RESULTADO 

A Figura 1 ilustra o processo de seleção de estudos, mostrando como os estudos elegíveis foram identificados e triados antes de serem incluídos na análise quantitativa e na meta-análise subsequente. A Tabela 1 fornece mais pormenores sobre cada estudo incluído. 

Resultados primários

Os dados agrupados do DHI-total dos oito estudos (522 participantes) mostraram um benefício significativo da Reabilitação de Tontura Percetual Postural Persistente em comparação com as intervenções de controlo ADM = 21,84 (ver Figura 2).

Análise de subgrupo das pontuações totais do DHI

Os estudos foram estratificados por Reabilitação de Tontura Percetual Postural Persistente tipo: VRT personalizada e VRT baseada em realidade virtual. Ambas as abordagens produziram reduções significativas nas pontuações totais do DHI entre os pacientes com PPPD. O VRT personalizado mostrou uma melhoria de WMD = 21,06, enquanto a reabilitação baseada em realidade virtual Reabilitação de Tontura Percetual Postural Persistente baseada em realidade virtual demonstrou um benefício semelhante WMD = 23,77 (ver Figura 2).

Resultados secundários: meta-análise das subescalas física, emocional e funcional do DHI

Os dados agrupados de cinco estudos (412 participantes) mostraram que Reabilitação de Tontura Percetual Postural Persistente superou significativamente as intervenções de controlo em todas as subescalas do DHI. Foram observadas melhorias no domínio físico, no domínio emocional e no domínio funcional (Figuras 3A-C).

Análise de subgrupo das pontuações funcionais, físicas e emocionais do DHI

Na análise de subgrupo, o VRT personalizado produziu melhorias significativas nas pontuações do DHI-funcional e do DHI-físico, mas não nas pontuações do DHI-emocional.

O VRT baseado na realidade virtual conduziu a ganhos significativos apenas nas pontuações funcionais do DHI, não tendo sido observadas alterações significativas nos domínios emocional ou físico.

Perguntas e reflexões

O estudo aplicou critérios de exclusão muito limitados, e vários factores potencialmente importantes - como a duração da intervenção, a modalidade de intervenção (por exemplo, programas baseados em realidade virtual) ou diagnósticos comórbidos - não foram considerados. Devido ao facto de os critérios de inclusão serem tão amplos, foi introduzida uma heterogeneidade clínica substancial, que provavelmente contribuiu para os elevados valores de I² (ver Figura 2 e 3) relatados e, por conseguinte, enfraqueceu a força global e a interpretabilidade da meta-análise. Além disso, os autores não forneceram quase nenhuma informação sobre a natureza das intervenções de controlo (por exemplo, terapia simulada, esperar para ver, cuidados habituais), o que dificulta a avaliação da verdadeira magnitude do efeito do tratamento.

Uma observação interessante é que o VRT baseado na realidade virtual não melhorou significativamente as pontuações das subescalas DHI-emocional ou DHI-físico. (Embora, como discutido na secção Fale Comigo Nerd, a forma como os resultados são apresentados nas figuras introduz confusão e possíveis erros de rotulagem). Este resultado é algo inesperado: se a pontuação total do DHI melhorar, seria de esperar reduções proporcionais nas subescalas física e emocional. Sintomaticamente, o VRT personalizado não demonstrou melhorias nos resultados emocionais, o que, mais uma vez, parece contra-intuitivo, uma vez que as melhorias nos sintomas físicos iriam teoricamente aliviar o sofrimento emocional. A estreita interação entre A estreita interação entre a sintomatologia física e emocional na PPPD é bem reconhecida, e é de esperar que as melhorias num domínio influenciem positivamente o outro.

Estes resultados podem ser interpretados da seguinte forma: os sintomas emocionais na PPPD podem representar um fator contributivo independente e não uma consequência secundária da disfunção física. É necessária mais investigação para explorar os mecanismos estruturais e psicológicos que ligam os componentes físicos e emocionais na PPPD, e para esclarecer se os sintomas emocionais requerem intervenções direcionadas para além da VRT convencional.

É também de salientar que as intervenções de realidade virtual incluídas na meta-análise foram de intensidade muito baixa: a maioria foi efectuada apenas duas vezes por semana e com durações extremamente curtas (um estudo envolveu apenas duas semanas de tratamento). Além disso, muito poucos estudos incluídos nesta revisão investigaram a VRT baseada em RV, o que torna difícil tirar conclusões definitivas sobre a sua eficácia para Reabilitação de Tontura Percetual Postural Persistente. São necessárias intervenções de RV mais rigorosas, adequadamente doseadas e a longo prazo antes de determinar o seu verdadeiro valor terapêutico.

Fala-me de nerds

Embora os autores afirmem explicitamente no texto que a subescala DHI-emocional (DHI-E) não apresentou uma redução significativa na análise de subgrupo do VRT, as figuras correspondentes aparecem rotuladas de forma inconsistente. O artigo reporta os seguintes resultados:

"Na análise de subgrupo, o VRT personalizado demonstrou reduções significativas nos escores do DHI-F (WMD = 15,42, IC95%: [4,84, 25,99]) e DHI-P (WMD = 21,76, IC95%: [7,97, 35,55]), mas não no DHI-E (WMD = 13,17, IC95%: [-0,63, 26,97]). O VRT baseado em realidade virtual mostrou uma melhoria nas pontuações do DHI-F (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), mas não no DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) ou DHI-P (WMD = 3,29, IC95%: [-1,65, 8,23])."

No entanto, na Figura 3C, que supostamente ilustra os resultados do DHI-emocional, o valor registado para o subgrupo da realidade virtual é WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-um resultado que corresponde efetivamente à subescala DHI-funcional (DHI-F). Esta discrepância sugere fortemente que os autores rotularam incorretamente ou misturaram os seus dados quando prepararam as figuras, o que prejudica marcadamente a clareza e a credibilidade dos resultados.

A Figura 1 apresenta os resultados globais do DHI. Para cada estudo, a diferença média ponderada (DMP) reflecte a alteração na pontuação do DHI entre os grupos de intervenção e de controlo. Estes WMDs são ponderados de acordo com o tamanho da amostra e a variância. A distribuição dos tamanhos de efeito entre os estudos é relativamente consistente; no entanto, o estudo de Ibrahim et al. apresenta um tamanho de efeito marcadamente mais elevado em comparação com os outros. Uma vez que os autores fornecem detalhes metodológicos muito limitados para este estudo específico, é difícil determinar se esta diferença reflecte um efeito de intervenção genuinamente mais forte ou a influência de factores de confusão, tais como diferenças nos protocolos de exercício ou caraterísticas do grupo de controlo.

Os gráficos de funil (Figura 4) sugerem a possibilidade de viés de publicação. Os estudos que relatam fortes efeitos positivos da reabilitação vestibular parecem estar mais representados, ao passo que os estudos mais pequenos com resultados modestos ou negativos podem estar ausentes da literatura disponível. Esta Assimetria reflecte-se ainda na presença de efeitos de estudos pequenos: vários estudos com erros-padrão mais elevados (ou seja, amostras de menor dimensão) relatam efeitos de tratamento desproporcionalmente grandes. Este padrão pode indicar que os estudos mais pequenos tendem a sobrestimar a eficácia da VRT ou, em alternativa, que os estudos pequenos que apresentam resultados nulos ou negativos não foram publicados.

A dispersão geral dos pontos nos gráficos de funil também reflecte uma considerável heterogeneidade entre estudos. Esta variabilidade alinha-se com as diferenças metodológicas entre os estudos anteriormente referidas. Juntas, estas tendências - viés de publicação, efeitos de pequenos estudos e heterogeneidade - destacam limitações na atual base de evidências e justificam uma interpretação cautelosa das estimativas de efeito agrupadas.

Mensagens para levar para casa

• A Terapia de Reabilitação Vestibular (VRT) é eficaz na redução da incapacidade global relacionada com a tontura na PPPD, com melhorias consistentes nas pontuações totais do DHI em todos os estudos.
• As melhorias são principalmente impulsionadas pelos domínios físico (DHI-P) e funcional (DHI-F) domínios, enquanto os sintomas emocionais (DHI-E) apresentam alterações menos consistentes.
• VRT personalizado conduz a melhorias significativas no DHI-P e no DHI-F, mas não no DHI-E.
• O VRT baseado na realidade virtual melhora apenas o DHI-F e não apresenta nenhum efeito significativo no DHI-E ou no DHI-P.
• Este padrão sugere que o sofrimento emocional na PPPD pode ser parcialmente independente dos sintomas físicosEste padrão sugere que o sofrimento emocional na PPPD pode ser parcialmente independente dos sintomas físicos, alinhando-se com as ligações conhecidas entre a PPPD, a ansiedade e a desregulação emocional.
• A realidade virtual (RV) mostra potencial mas ainda não pode ser recomendada como um tratamento autónomo Tontura Percetual Postural Persistente reabilitação Os estudos existentes são escassos, de baixa intensidade (por exemplo, 2 sessões/semana durante 2 semanas) e demasiado curtos para se poderem tirar conclusões definitivas.
• Elevada heterogeneidadepossível viés de publicaçãoe várias limitações metodológicas reduzem a força global e a certeza da evidência.

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Referência

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Efeito da terapia de reabilitação vestibular em pacientes com tontura percetual postural persistente: uma revisão sistemática e meta-análise. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.