Introdução

A dor lombar (LOMBAR) - uma das principais causas de incapacidade a nível mundial - é responsável por uma elevada utilização dos cuidados de saúde, mas os resultados continuam a ser fracos devido à sua natureza complexa e biopsicossocial. Crucialmente, as expectativas de tratamento dos doentes para a dor lombar moldam o envolvimento e a recuperação, sendo que as crenças optimistas melhoram frequentemente os resultados. No entanto, expectativas desadequadas - como a sobrestimação dos benefícios da cirurgia - podem piorar a função a longo prazo.

Este estudo investiga como as expectativas de tratamento de base para a DOR (exercício ou cirurgia) prevêem a dor e a função em doentes com DOR que recebem cuidados não farmacológicos. Ao revelar quais as expectativas que se alinham com melhores resultados, os resultados podem aperfeiçoar a comunicação clínico-paciente, ajudando a orientar os pacientes para cuidados baseados em evidências e sensíveis às expectativas - um passo fundamental para melhorar a gestão da dor lombar.

Métodos

Este estudo coorte prospetivo incluiu 629 participantes provenientes de três diferentes ensaios controlados e randomizados. Esta análise conjunta incluiu participantes de três ensaios com resultados nulos (sem efeitos de tratamento significativos) de tratamentos não farmacológicos da dor lombar realizados em hospitais do Sistema de Saúde Militar dos EUA. Todos os pacientes foram triados para bandeiras vermelhas e receberam (1) Fisioterapia baseada numa classificação precoce, (2) vídeo educativo com orientações de autogestão, ou (3) cuidados estratificados em função do risco utilizando a ferramenta STarT Back. Os grupos de controlo receberam cuidados primários habituais. Os elementos comuns incluíam educação/aconselhamento sobre exercício para se manterem activos, tendo alguns participantes recebido intervenções estruturadas de exercício. De notar que nenhum ensaio envolveu randomização cirúrgica ou cirurgias subsequentes durante o seguimento.

Na fase inicial, os pacientes classificaram a sua concordância (escala de 1-5) sobre se tratamentos específicos melhorariam a sua dor nas costas. A análise centrou-se nas expectativas da cirurgia e do exercício (aeróbico/resistência) como tratamentos contrastantes fundamentais na gestão da dor. As respostas foram classificadas como: expectativas elevadas (pontuações 4-5), neutras (pontuação 3) e expectativas baixas (pontuações 1-2) para:

1. Cirurgia ("grandes expectativas cirúrgicas")
2. Ambos aeróbico e exercício de resistência ("grandes expectativas de exercício")

Esta dicotomização permitiu a comparação entre pacientes com fortes crenças na eficácia de cada tratamento antes de receberem cuidados não cirúrgicos.

Resultado primário:O estudo utilizou o PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) desenvolvido pelo NIH para medir a interferência da dor. O domínio PROMIS Interferência da Dor (PI) é um teste validado que quantifica o quanto a dor dificulta as actividades diárias (por exemplo, trabalho, envolvimento social) na última semana. As pontuações são derivadas das respostas dos doentes a perguntas dinâmicas e ponderadas em função da severidade (por exemplo, "Em que medida a dor interferiu com as tarefas domésticas?"). O parâmetro de avaliação primário foi o PROMIS PI às 4-6 semanas, com dados agrupados entre os ensaios (as pontuações Oswestry de um ensaio foram convertidas para PROMIS PI utilizando tabelas de cruzamento).

Resultados secundários:Foi também avaliada a Função Física (FP) PROMIS, que mede a mobilidade e o desempenho de tarefas (por exemplo, "É capaz de subir escadas?"). Ambas as medidas utilizam pontuações T (média=50, DP=10 na população em geral), em que:

• PI: Pontuações mais elevadas = pior incapacidade relacionada com a dor
• PF: Pontuações mais elevadas = melhor função.

Abordagem estatística

Modelos de regressão separados (n=6 total) avaliaram as expectativas em relação ao exercício e à cirurgia como factores de previsão independentes dos resultados a curto prazo (4-6 semanas) e a longo prazo (6 meses), evitando preocupações de colinearidade, uma vez que as expectativas não eram mutuamente exclusivas. Modelos lineares generalizados ajustados para pontuações de base, idade, estado de serviço ativo e patente militar. Um limiar de significância conservador (p<0,025) teve em conta as comparações múltiplas. A validação rigorosa do modelo confirmou os pressupostos de linearidade, independência e homocedasticidade utilizando diagnósticos residuais. Os dados em falta foram tratados através de imputação múltipla Bayesiana (20 iterações). As análises de sensibilidade em casos completos (n=595 resultados primários; n=481 resultados secundários) verificaram a robustez dos resultados.

Resultados

A análise incluiu 629 participantes (idade média de 33,4±8,3 anos; 28,8% do sexo feminino; 83,1% no ativo). As caraterísticas demográficas estavam relativamente equilibradas entre os grupos de expectativas.

Revelado o padrão de expectativas de tratamento para a dor lombar:

• 32,9% tinham grandes expectativas em relação ao exercício (acreditavam que tanto o treino aeróbico como o treino de resistência ajudariam).
• 28,9% tinham expectativas elevadas apenas em relação ao exercício.
• 11% tinham grandes expectativas em relação à cirurgia.
• 7% tinham uma expetativa elevada apenas para a cirurgia.
• Apenas 4% tinham grandes expectativas em relação a ambos os tratamentos.
• 60,1% tinham expectativas baixas tanto para o exercício como para a cirurgia.

Em particular, o grupo com elevada expetativa de cirurgia apresentou um pior estado de base: maior interferência da dor e menor pontuação da função física.

Expectativas sobre a interferência da dor e a função física

Expectativas de Cirurgia:

As expectativas elevadas não foram um fator de previsão significativo da interferência da dor ou da função física no seguimento de 6 semanas ou 6 meses (Tabelas 2 e 3).

Expectativas de exercício:

Às 6 semanas: As expectativas elevadas de exercício previram uma menor interferência da dor e uma maior função física.

Aos 6 meses: As expectativas elevadas mantiveram-se significativas para a redução da interferência da dor e melhoria da função.

Influência das covariáveis

A idade demonstrou efeitos progressão ao longo do tempo, não mostrando qualquer associação com a interferência da dor a curto prazo, mas surgindo como um fator de previsão significativo de uma pior função física às 6 semanas e aos 6 meses, juntamente com um aumento da interferência da dor aos 6 meses.

O posto militar influenciou seletivamente os resultados a longo prazo, com os alistados a apresentarem melhorias clinicamente significativas aos 6 meses - relatando tanto uma menor interferência da dor como uma melhor função física - em comparação com os oficiais. Estes padrões demográficos complementaram os resultados primários baseados nas expectativas, destacando simultaneamente trajectórias temporais distintas para diferentes covariáveis.

Perguntas e reflexões

Embora este estudo tenha sido realizado numa população militar específica - com caraterísticas sociais e demográficas distintas que limitam a generalização - destaca, no entanto, uma desconexão crítica nas crenças dos doentes. Apenas 32,9% dos participantes tinham grandes expectativas em relação ao exercício e, entre eles, a maioria (55,1%) expressou simultaneamente dúvidas sobre a eficácia da cirurgia. Esta falta de confiança tanto nos tratamentos conservadores como nos invasivos foi fortemente associada a resultados mais fracos, sugerindo que o pessimismo antes do tratamento pode criar uma profecia auto-realizável. Do ponto de vista clínico, este facto sublinha a necessidade de abordar proactivamente as ideias erradas relacionadas com o exercício numa fase precoce dos cuidados de saúde. Por exemplo, a utilização de técnicas de entrevista motivacional para explorar os medos ("O que é que o preocupa em experimentar o exercício?") ou a partilha de histórias de sucesso de doentes semelhantes pode ajudar a reformular as expectativas.

Nomeadamente, os pacientes com maior dor e incapacidade inicial tinham maior probabilidade de esperar que a cirurgia ajudasse - apesar de a severidade da dor raramente se correlacionar com danos estruturais na dor nas costas. Isto reflecte uma perceção errada comum dos doentes de que a dor intensa se deve a danos graves nos tecidos que exigem uma intervenção agressiva. Aqui, a educação em neurociência da dor poderia desempenhar um papel transformador, explicando como funciona a dor (por exemplo, a sensitização central) e porque é que o movimento é muitas vezes seguro e benéfico. A investigação futura deve testar se essa educação reduz as expectativas de cirurgia em subgrupos com dor elevada.

A natureza dinâmica das expectativas de tratamento da dor lombar - moldada pelas interações clínicas e pelo tempo - constitui um desafio e uma oportunidade. A definição rigorosa do estudo de "expectativas elevadas em relação ao exercício" (que exige a crença no treino aeróbico e de resistência) pode subestimar o otimismo em relação a intervenções específicas. Isto sugere que as avaliações de expectativas adaptadas (por exemplo, perguntar sobre ioga vs. treino de força) poderiam prever melhor a adesão e os resultados. Limitações como a falta de dados sobre as expectativas pós-tratamento realçam a necessidade de um acompanhamento longitudinal da evolução das crenças durante os cuidados.

Em última análise, estes resultados posicionam os clínicos como "arquitectos de expectativas". Ao normalizar as dúvidas ("Muitos pacientes partilham as suas preocupações"), reenquadrar a cirurgia ("É uma ferramenta, mas o seu sistema nervoso cicatriza muitas vezes com atividade") e alavancar efeitos semelhantes a placebos ("Esta abordagem ajudou outras pessoas com dores semelhantes"), os prestadores de serviços podem alinhar as crenças dos pacientes com a recuperação baseada em evidências. A próxima fronteira é a integração de estratégias de modificação das expectativas nos ensaios e na prática - desde o "enquadramento dos benefícios" pré-exercício de 5 minutos até à monitorização das expectativas em vários momentos.

Fala-me de nerds

O estudo revelou como as expectativas de tratamento para a dor lombar - particularmente as preferências por exercício versus cirurgia - moldaram diretamente a dor a longo prazo e os resultados funcionais. Uma vez que os participantes poderiam ter expectativas elevadas para ambos os tratamentos em simultâneo, os investigadores evitaram a confusão estatística modelando separadamente as expectativas em relação ao exercício e à cirurgia. Esta abordagem foi fundamental porque os doentes podiam ter fortes crenças sobre ambos os tratamentos em simultâneo, o que - se analisado em conjunto - poderia obscurecer se as melhorias eram verdadeiramente motivadas pelas expectativas do exercício, pelas expectativas da cirurgia ou pela sua interação. Para isolar totalmente estes efeitos e, ao mesmo tempo, ter em conta os diferentes calendários de resultados, efectuaram seis modelos de regressão linear distintos - testes estatísticos que medem a forma como as expectativas prevêem os resultados - avaliando separadamente cada tipo de expetativa (exercício/cirurgia) em relação a medidas de curto prazo (4-6 semanas) e de longo prazo (6 meses) da interferência da dor e da função física. Esta abordagem abrangente não só evitou o emaranhamento estatístico de expectativas sobrepostas, como também revelou se a sua influência variava consoante o tipo de resultado ou o período de seguimento.

Cada modelo foi ajustado às pontuações de base, à idade, à situação de ativo e à patente militar para isolar o impacto específico das expectativas. Para garantir resultados robustos, validaram os principais pressupostos estatísticos (como relações lineares e padrões de erro consistentes) utilizando gráficos e testes de diagnóstico, aplicando simultaneamente um limiar de significância mais rigoroso (p<0,025) para ter em conta as comparações múltiplas.

Assumiu-se que os dados de resultados em falta ocorriam de forma randomizada (por exemplo, devido a lacunas administrativas e não a falhas no tratamento) e foram tratados utilizando imputação múltipla bayesiana com simulações de Markov chain Monte Carlo (MCMC) (20 iterações). Este método substituiu os valores em falta por estimativas estatisticamente plausíveis baseadas em padrões nos dados observados, utilizando a amostragem iterativa para aperfeiçoar a exatidão, tendo em conta a incerteza. Os investigadores repetiram todas as análises utilizando apenas casos completos - participantes sem dados em falta(N=595 para os resultados primários; N=481 para os resultados secundários) - para verificar se o processo de imputação não distorcia artificialmente os resultados. Se os resultados dos conjuntos de dados imputados (com estimativas estatísticas para os valores em falta) corresponderem à análise do caso completo, confirma-se que:

1. O modelo de imputação era fiável.
2. As conclusões não foram orientadas por suposições sobre dados em falta.

Mensagens para levar para casa

Esta revisão confirma que as expectativas de tratamento da dor lombar por parte dos doentes influenciam significativamente os resultados - tanto os níveis de dor como a recuperação funcional. A avaliação proactiva e a abordagem destas crenças devem tornar-se rotina na prática clínica.

Como avaliar as crenças

Perguntar diretamente: Utilize perguntas simples como:"O que espera que o exercício faça pelas suas costas?""Os tratamentos anteriores corresponderam às suas expectativas?"

Para apoiar a sua avaliação e gestão da reabilitação da dor lombar e as expectativas do paciente, explore estes recursos Physiotutors para a prática clínica:

Ferramentas normalizadas: Complemento com escalas validadas:

• STarT Back (estratificação do risco)
• Escala de Tampa para a Cinesiofobia (medo do movimento)
• Escala de catastrofização da dor (padrões de pensamento negativo)

Estratégias para modificar crenças inúteis

• Exposição gradual: Reintroduzir sistematicamente os movimentos temidos (por exemplo, dobrar-se, levantar-se) para refutar as expectativas de danos.
• Ritmo de ativação: Colaborar em planos incrementais de regresso à ativação para restabelecer a confiança.
• Cuidados em equipa: Referir-se a psicólogos ou especialistas em dor para medos/catastrofização enraizados.

Referência

As expectativas sobre o benefício do exercício, e não da cirurgia, estão associadas à dor futura e à função física em pacientes com dor lombar não específica. Rhon, Daniel I. et al. Jornal da Dor, Volume 31, 105414