Introdução

Na semana passada, a nossa análise da investigação abordou o tema das adaptações de corrida que podem ajudar a gerir a dor patelo-femoral. Este artigo centrou-se especificamente nos corredores. Apesar de a dor patelo-femoral ser ativa em indivíduos mais jovens e frequentemente activos, nem todos são corredores. A revisão da investigação desta semana aborda o tema das progressões de carga da articulação patelo-femoral para colocar progressivamente mais ou menos exigências na articulação patelo-femoral. Saber por onde começar e como progredir é especialmente importante para ti, como médico, para orientar eficazmente os pacientes com dor patelo-femoral através do processo de reabilitação. A razão pela qual estes autores realizaram esta investigação prende-se com o facto de os programas de reabilitação recentes poderem ser demasiado simplistas, de acordo com uma revisão sistemática efectuada por Dischiavi et al. (2021). O equilíbrio entre cargas demasiado baixas e demasiado altas deve ser considerado de forma adequada durante a reabilitação para saber por onde começar e quando reduzir as cargas. Como podes fazer isso de forma eficaz? Continua a ler!

Métodos

Para a investigação das progressões de carga da articulação patelo-femoral, o estudo recrutou adultos saudáveis entre os 18 e os 40 anos que não apresentavam indícios de lesões nos membros inferiores ou problemas de coluna nos últimos 6 meses. Não apresentavam dores na zona anterior do joelho, nem tinham antecedentes de lesões da articulação patelo-femoral.

Estes participantes receberam vestuário de exercício normal e sapatilhas de corrida e foram colocados com 31 marcadores sobre pontos anatómicos na pélvis, parte superior do tronco e pernas. Realizaram 35 exercícios de suporte de peso habitualmente utilizados na vida quotidiana ou na reabilitação fisioterapêutica.

De seguida, foram calculados os ângulos de flexão da articulação do joelho e os momentos de extensão para definir as cargas na articulação patelo-femoral. As forças estimadas da articulação patelofemoral foram normalizadas em relação ao peso corporal do participante. Foram medidas três variáveis de carga diferentes para quantificar as cargas na articulação patelofemoral:

• Pico de carga: que é a força máxima durante cada repetição
• Impulso de carga: a relação entre força e tempo
• Taxa de carga: a variação máxima da força ao longo do tempo

A média destas três variáveis foi utilizada para calcular o índice de carga, que varia entre 0 e 1, sendo que 0 representa a ausência de carga e 1 representa um exercício que teria um pico e um impulso de carga máximos.

Os exercícios foram divididos em 3 níveis para permitir a progressão da carga na articulação patelofemoral.

1. Os exercícios de nível 1 foram exercícios com um índice de carga inferior a 0,333: cargas baixas
2. O nível 2 reflecte um índice de carga entre 0,334 e 0,667: cargas moderadas
3. O nível 3 é constituído por exercícios com um índice de carga superior a 0,667: cargas elevadas

Resultados

A figura seguinte apresenta a classificação dos exercícios de acordo com os índices de carga. As cargas mais baixas na articulação patelo-femoral foram exercidas durante a marcha. Os exercícios do nível 1 tinham um pico de carga na articulação patelofemoral que variava entre 0,6 e 4,9 vezes o peso corporal.

O nível 2 incluía o maior número de exercícios, o exercício de carga mais baixa era um salto lateral bilateral repetido a uma velocidade regular. Este exercício estava mesmo abaixo da carga de corrida. O exercício de carga patelofemoral mais elevado do nível 2 foi o salto unilateral em contra-movimento. A carga máxima da articulação patelo-femoral neste nível variou entre 4,3 e 7,1 vezes o peso corporal

Três exercícios desafiantes encontravam-se no nível 3:

1. Agachamento com uma perna a toda a profundidade
2. Agachamento espanhol de 3 segundos
3. Agachamento com uma perna só

Os exercícios de nível 3 variavam entre 4,5 e 8,2 vezes o peso corporal.

Este valor é construído com base num peso de 50% do pico de carga e num peso de 50% do impulso de carga. Os autores forneceram uma folha de Excel no material suplementar que podes adaptar para reordenar os exercícios e para alterar o peso do pico de carga, do impulso e da taxa.

A tabela abaixo mostra o pico de carga, o impulso e a taxa de carga para todos os exercícios nos três níveis.

Perguntas e reflexões

Este estudo tem um interesse particular, uma vez que apenas estudou exercícios de suporte de peso para efetuar progressões de carga na articulação patelo-femoral. Uma vez que a carga de exercício para a dor patelo-femoral é frequentemente insuficiente, este estudo abre uma porta importante.

Os picos de carga, os impulsos e as taxas variaram muito: um salto produz um pico maior do que um agachamento com duas pernas, por exemplo, embora este último seja caracterizado por um impulso de carga maior devido à maior duração. Da mesma forma, o exercício de correr e cortar e o agachamento búlgaro tiveram um índice de carga semelhante. Como o índice de carga é igualmente elevado entre estes dois exercícios, a diferença reside novamente na duração do exercício e nas cargas máximas. Por isso, é importante pensar no estímulo que queres treinar durante um exercício. Aqui, a folha de cálculo Excel fornecida pelos autores é especialmente útil, pois podes reordenar os exercícios de acordo com o estímulo que queres acentuar.

Por exemplo, um fisioterapeuta pode considerar a taxa de carga como um parâmetro principal, dadas as propriedades mecânicas da cartilagem articular (que dependem da carga) e o facto de os doentes com dor patelo-femoral terem frequentemente dificuldade em retomar a corrida. Como resultado, o médico pode organizar estes exercícios numa sequência diferente que dê prioridade a um aumento gradual da taxa de carga. Isto pode ser feito dando mais peso ao exercício no índice de carga.

Os três exercícios de nível 3 são todos variações do agachamento e requerem uma grande flexão do joelho. Além disso, demoram mais tempo, o que aumenta a tensão sobre a articulação patelo-femoral. As variações de agachamento são frequentemente realizadas antes dos exercícios de salto. Contrariamente à crença comum de que os saltos e a corrida exercem uma forte pressão sobre o joelho (e a articulação patelo-femoral), este estudo mostra que, devido à maior duração das forças exercidas durante o agachamento, a pressão sobre a articulação é muito maior do que durante os exercícios de salto e corrida.

Quando a figura foi reorganizada para colocar mais ênfase na taxa de carga (50%) do exercício (a mudança instantânea máxima de força ao longo do tempo), menos pico (30%) e menos impulso de carga (20%), a ordem do exercício mudou. Por exemplo, um exercício de "run-and-cut" que estava classificado como um exercício de nível 2 passou a ser um exercício de nível 3. A razão reside no rearranjo dos índices de carga da articulação patelofemoral. O run-and-cut é um exercício rápido e dinâmico e requer menos carga ao longo do tempo (impulso de carga) do que um agachamento espanhol de 3 segundos. Quando se dá menos peso ao pico de carga e ao impulso e mais à taxa de carga, um exercício de duração mais longa tornar-se-á um exercício que cria mais taxa de carga e, como tal, será reclassificado para um exercício de nível 3.

Fala-me de nerds

Os exercícios foram divididos em 4 módulos para minimizar a exaustão física e a execução subótima dos exercícios. Podes ver a descrição de cada exercício no Anexo A1 no site da editora. Foram registadas sete a dez tentativas com vários níveis de intensidade, com 3-5 minutos de descanso entre cada exercício. Verificou-se visualmente que os participantes não ficaram exaustos. Além disso, as cargas foram normalizadas em relação ao peso corporal para permitir a comparação entre exercícios e pessoas de diferentes categorias de peso. Todos estes são aspectos metodológicos positivos.

Algumas limitações podem residir no seguinte:

• Os exercícios foram executados pela mesma ordem. Isto pode ter causado um efeito de aprendizagem.
• Foi construído um modelo que restringia o joelho apenas à flexão e à extensão, o que é, obviamente, demasiado simplista. Portanto, este estudo não pode fazer suposições sobre o que está a acontecer nos planos frontal (abdução e adução) e transversal (rotação interna e externa) do movimento.
• A perna do lado direito foi escolhida nas análises, enquanto não foi dada preferência à perna. Posso imaginar que, se o teu lado esquerdo for dominante, terás um melhor desempenho quando a tua perna esquerda for medida.
• Os flexores do joelho não foram considerados no modelo e, como tal, os potenciais efeitos da co-ativação do joelho são negligenciados. A força do quadríceps pode ser subestimada até 1,5 vezes o peso corporal quando se negligencia a coactivação muscular.

Powers et al. (2014) relataram que o pico de tensão de carga na articulação patelofemoral de uma extensão de perna em cadeia aberta é igual ao agachamento de 60° com duas pernas, que foi classificado como um exercício de nível 1 neste estudo. Os autores deste estudo sublinharam que, quando realizas um exercício de extensão de perna de cinética aberta com mais flexão do joelho, o pico de carga da articulação patelofemoral é ainda menor do que a carga sentida na articulação durante a marcha. Mais uma vez, isto confirma a segurança do exercício de extensão do joelho em cadeia cinética aberta, muitas vezes envergonhado. Não deixes de ver o blogue do Kai, caso queiras saber mais sobre isso!

Um aspeto importante a mencionar é a população saudável em que este estudo foi efectuado. Estas cargas na articulação patelofemoral podem, portanto, não ser diretamente representativas de alguém com dor patelofemoral. No entanto, ao estudar participantes saudáveis sem dor no joelho, a influência que a dor possa ter no desempenho dos exercícios é eliminada e podemos assumir que a classificação dos exercícios pode ser representativa do que acontece na articulação do joelho, independentemente da dor.

Mensagens para levar para casa

Este estudo fornece-nos 35 exercícios classificados de acordo com a sua contribuição relativa para as progressões de carga da articulação patelo-femoral. Se o teu doente tiver dificuldades em correr, por exemplo, podes utilizar esta informação para adaptar a reabilitação, escolhendo temporariamente exercícios que criem menos carga na articulação patelo-femoral. Os exercícios podem ser ordenados de acordo com o peso relativo que queres atribuir à reabilitação de alguém. Para alguns, é preferível criar mais carga ao longo do tempo em vez de um pico de carga (por exemplo, ativação durante as fases iniciais de reabilitação), para outros, é preferível criar mais picos de carga durante os exercícios (por exemplo, fases finais de reabilitação e regresso ao desporto). A folha de cálculo Excel online permite-te reorganizar os exercícios de acordo com as tuas preferências de reabilitação. Como tal, este estudo pode ser usado para fazer progressões de carga na articulação patelo-femoral com base em evidências, em vez de se basear no teu melhor palpite!

Referência

Song K, Scattone Silva R, Hullfish TJ, Silbernagel KG, Baxter JR. Patellofemoral Joint Loading Progression Across 35 Weightbearing Rehabilitation Exercises and Activities of Daily Living. Am J Sports Med. 2023 Jul;51(8):2110-2119. doi: 10.1177/03635465231175160. Epub 2023 Jun 5. PMID: 37272685; PMCID: PMC10315869.