Introdução

A doença do manguito rotador (RCD) é uma das principais causas de dor no ombro e incapacidade, abrangendo um espectro de condições que vai desde a tendinopatia até lesões de espessura total. As roturas do manguito rotador de espessura parcial representam uma parte substancial destes casos, mas a abordagem ideal para a gestão continua pouco clara. Esta revisão de grande escala é a primeira a sintetizar, de forma abrangente, a evidência disponível sobre as opções de tratamento para a gestão de rotura parcial do manguito rotador, com o objetivo de ajudar os clínicos a identificar as estratégias de gestão mais eficazes.

Métodos

Esta revisão sistemática segue as diretrizes PRISMA, PRISMA-S e TRACiS.

Critérios de inclusão e exclusão

Esta revisão incluiu estudos clínicos em inglês com adultos (≥18 anos) com roturas parciais do manguito rotador confirmadas através de exame clínico ou de imagiologia. Foram incluídos estudos de intervenções cirúrgicas e não cirúrgicas, incluindo desenhos comparativos e de braço único. Foram excluídos estudos com indivíduos assintomáticos, modelos animais ou de cadáveres, bem como investigação in vitro. 

Identificação do estudo 

As bases de dados médicas foram pesquisadas de forma sistemática. Para garantir uma visão global completa, os autores incluíram estudos que avaliavam cada abordagem terapêutica de forma independente, permitindo comparações indiretas ao longo de um vasto conjunto de evidência. As intervenções não cirúrgicas foram agrupadas numa única categoria, apesar da heterogeneidade das abordagens descritas na literatura. Esta abordagem aumentou a inclusão e reduziu o risco de viés de selecção, embora os autores reconhecessem que também pode aumentar a heterogeneidade clínica e influenciar a interpretação dos resultados.

Triagem e recolha de dados 

Dois investigadores independentes analisaram os títulos, resumos e textos completos e extraíram os dados de acordo com critérios de inclusão e exclusão predefinidos. Quaisquer discrepâncias foram resolvidas por discussão com um terceiro autor. Em cada estudo, os dados de resultados foram extraídos da avaliação final do follow-up, utilizando como medidas primárias de outcome o Constant Score (CS), o American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score e a Visual Analog Scale (VAS).

Análise de dados

Os autores usaram médias ponderadas para comparar os resultados globais entre os grupos cirúrgicos e não cirúrgicos, permitindo uma comparação absoluta entre estudos. As diferenças das médias foram calculadas apenas dentro dos subgrupos cirúrgicos quando existiam comparações directas.

Foi aplicado um modelo de efeitos aleatórios para ter em conta a heterogeneidade entre estudos, avaliada com recurso a estatísticas I², τ² e qui-quadrado. Os níveis de heterogeneidade foram interpretados com base em limiares padrão, que vão de baixo a considerável. Foram usados gráficos de floresta para apresentar visualmente as estimativas agrupadas e a variabilidade entre estudos.

A significância estatística foi definida para p < 0,05. Quando os dados eram insuficientes para meta-análise, foram usados em alternativa dados estatísticos descritivos. De forma geral, os autores explicitaram que tiveram em conta a heterogeneidade e o seu potencial impacto na interpretação dos resultados agregados.

Resultados

Foram incluídos 33 estudos na revisão sistemática, com um total de 1.818 participantes 

Artroscopia vs. tratamento não cirúrgico 

Um estudo de Nível IIc, com 127 doentes, comparou a cirurgia artroscópica (n = 50) com o tratamento não cirúrgico (n = 77) para roturas do manguito rotador, com dados extraídos especificamente para lesões de espessura parcial.

Usando a pontuação ASES, o tratamento cirúrgico mostrou melhorias significativamente superiores às da abordagem não cirúrgica no tratamento de uma rotura parcial do manguito rotador. Uma maior proporção de doentes no grupo cirúrgico teve melhorias substanciais na dor no ombro e na função, em comparação com o grupo não cirúrgico. Em concreto, 88% dos doentes submetidos a cirurgia melhoraram mais de 30% face ao valor inicial, em comparação com 61% no grupo não cirúrgico; além disso, 86% dos doentes cirúrgicos atingiram uma melhoria superior a 50%, contra 44% nos doentes não cirúrgicos.

No geral, o tratamento artroscópico mostrou resultados superiores em comparação com o tratamento conservador neste estudo, com base nas medidas de função e dor.

Artroscopia 

Um ensaio clínico aleatorizado de nível II (RCT) com 78 doentes comparou a reparação artroscópica imediata da coifa com a reparação adiada após seis meses de tratamento não cirúrgico para a gestão da rotura parcial da coifa. Os desfechos incluíram a pontuação Constant (CS), a pontuação ASES e a VAS.

Ambos os grupos mostraram melhorias significativas em todos os resultados, em comparação com a avaliação inicial. Aos seis meses, o grupo que fez inicialmente tratamento não cirúrgico apresentou valores de ASES mais elevados e pontuações de VAS mais baixas; no entanto, esta diferença desapareceu na avaliação de follow-up aos doze meses, com ambos os grupos a apresentarem resultados comparáveis.

Esta é uma limitação importante relacionada com o tempo de seguimento: concluir que uma estratégia é “superior” com base nos resultados aos seis meses seria enganador, porque a diferença aparente entre os grupos já não estava presente aos doze meses. Neste caso, os resultados sugerem uma diferença na velocidade ou no timing da recuperação, em vez de um desfecho claramente superior.

Desbridamento vs reconstrução

Duas estudos (n = 125) compararam o desbridamento (n = 59) com a reconstrução (n = 66) em roturas parciais do manguito rotador, com seguimento de 18 meses. Os resultados incluíram a pontuação Constant (CS), a pontuação ASES e a VAS.

Ambos os estudos mostraram melhorias significativas dentro do grupo, da avaliação pré-operatória para a pós-operatória. No entanto, os resultados foram diferentes entre os estudos nas suas comparações entre grupos. Num dos estudos, o grupo de reconstrução demonstrou melhorias significativamente maiores do que o grupo de desbridamento, em todos os desfechos. Em contrapartida, o segundo não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos de tratamento.

Transtendon vs conclusão da lesão 

Uma reparação por transtorção preserva a parte intacta do tendão e repara a lesão parcial in situ. Em contrapartida, uma reparação após completar a rutura converte primeiro a rutura de espessura parcial numa rutura de espessura total, antes de a reparar. A vantagem teórica da reparação por transtorção é preservar o tecido tendinoso nativo, enquanto a conclusão da rutura pode permitir melhor visualização e acesso mais fácil para a reparação.

Esta análise incluiu cinco estudos (n = 342) que compararam a reparação trans-tendão (n = 170) com a reparação por completação da rotura (n = 172), na sua maioria ensaios clínicos aleatorizados (nível II de evidência), com um estudo de nível III. Os resultados incluíram a pontuação de Constant (CS), a pontuação ASES e a VAS, com follow-up entre, pelo menos, seis meses e até três anos.

Em todos os estudos, ambas as técnicas cirúrgicas levaram a melhorias significativas relativamente aos valores de base em todas as medidas de resultado comunicadas. No entanto, quando se comparam as abordagens de transtendon e de completamento da lesão, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos.

Dois estudos adicionais, centrados exclusivamente na reparação trans-tendínea (n = 85), também mostraram melhoria no pós-operatório, mas sem resultados estatisticamente significativos. Em geral, ambas as técnicas parecem ter eficácia semelhante, com melhorias consistentes dentro de cada grupo, mas sem evidência clara de superioridade de uma abordagem face à outra para a gestão de lesão parcial do manguito rotador.

Gestão conservadora 

Um total de 22 estudos, incluindo 1.146 doentes, analisou tratamentos não cirúrgicos para roturas parciais do manguito rotador. A maioria eram ECR (evidência de Nível II), com um estudo de Nível III e outro de Nível IV. Para efeitos de análise, todas as intervenções não cirúrgicas foram agrupadas numa única categoria, apesar da grande variabilidade nos tipos de tratamento (por exemplo, infiltrações, fisioterapia, terapia com ondas de choque e tratamentos biológicos). Isto introduz uma heterogeneidade clínica significativa e pode limitar comparações diretas entre intervenções individuais.

De forma geral, a maioria dos estudos reportou melhorias significativas ao longo do tempo, dentro de cada grupo, na dor e na função. No entanto, as comparações entre grupos apresentaram resultados mistos. Algumas intervenções revelaram-se superiores a outras ou ao placebo, como PRP, hialuronato de sódio, bloqueios nervosos, terapias com células estaminais derivadas de tecido adiposo e terapia por ondas de choque extracorporal — em vários estudos, superaram injecções de corticosteroides ou tratamentos simulados.

Ainda assim, muitos estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento, o que realça a evidência inconsistente entre as modalidades não cirúrgicas. No geral, embora a abordagem não cirúrgica tenda a melhorar os resultados, nenhuma intervenção conservadora, por si só, se destacou de forma consistente face às restantes nos estudos.

Rutura, como principal complicação 

Entre dez estudos sobre o tratamento cirúrgico das lesões parciais do manguito rotador, cinco avaliaram a taxa de reestenose da lesão (retear rate), na maioria dos casos utilizando exames de imagem pós-operatórios com a classificação de Sugaya.

No geral, as taxas de re-ruptura foram baixas (6,3%) em todos os estudos. A maioria das análises não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre as técnicas cirúrgicas. Ainda assim, surgiram alguns padrões: um estudo reportou uma taxa de re-ruptura mais elevada na reparação por completamento do tendão (tear completion repair) do que na reparação transtendão (transtendon repair), sobretudo em lesões na face bursal, enquanto outro observou re-rupturas apenas no grupo de completamento do tendão. Outros estudos referiram quer nenhuma re-ruptura, quer a inexistência de diferenças significativas entre os grupos.

Vários estudos não reportaram a taxa de re-rotura em absoluto ou mencionaram-na apenas na discussão, o que evidencia inconsistência na forma como os resultados são apresentados. No geral, devido ao baixo número de eventos, à variabilidade das técnicas cirúrgicas e à heterogeneidade na forma de reportar, as conclusões sobre diferenças nas taxas de re-rotura entre abordagens cirúrgicas continuam limitadas.

Avaliação da qualidade metodológica 

O risco de viés foi avaliado usando a Cochrane Risk of Bias Tool tanto para estudos randomizados como não randomizados. Dos 33 estudos incluídos, 28 eram ECRs, com procedimentos de randomização geralmente robustos, o que ajudou a reduzir o viés de seleção.

No geral, o desempenho e o viés de selecção foram baixos a moderados, em grande parte devido ao uso frequente de cegamento. A perda de participantes (attrition) e o viés de detecção foram também, em geral, bem controlados. Ainda assim, o viés de reporte foi identificado como uma preocupação relevante em vários estudos.

Em resumo, a qualidade metodológica global foi mista: variou entre estudos bem conduzidos, com baixo risco de viés, e outros com maior risco em vários domínios.

Meta-análise 

Devido a diferenças metodológicas e à variabilidade na forma como os desfechos foram reportados, apenas 25 estudos foram incluídos na comparação estatística. Alguns estudos foram excluídos por razões específicas: Dois estudos devido a valores em falta de desvio-padrão e um porque não tinha um grupo de comparação adequado.

Além disso, foram excluídos da análise estatística quatro estudos que apenas reportaram resultados da VAS, uma vez que o foco era o ASES e o Constant Score (CS).

Perguntas e reflexões

O grupo de tratamento conservador incluiu um leque alargado de intervenções, incluindo fisioterapia, infiltrações com corticosteroides, plasma rico em plaquetas (PRP) e outras abordagens não cirúrgicas. Estas modalidades diferem consideravelmente nos seus mecanismos de ação e na força da evidência que suporta a sua utilização. Ao agrupá-las numa única categoria de “cuidados conservadores”, a análise assume implicitamente um nível de equivalência clínica que pode não refletir a prática no mundo real.

Esta heterogeneidade complica a interpretação dos resultados. Um desfecho favorável observado no grupo conservador pode ser explicado, sobretudo, por uma única intervenção eficaz, enquanto outras contribuem pouco ou nem contribuem. Por outro lado, ao agrupar tratamentos muito eficazes com tratamentos menos eficazes, as diferenças observáveis entre a abordagem conservadora e a abordagem cirúrgica podem ficar atenuadas. Assim, o estudo aborda principalmente a questão geral de saber se a cirurgia é superior aos cuidados conservadores, mas oferece pouco esclarecimento sobre quais intervenções específicas são mais eficazes.

A classificação de Ellman categoriza as rupturas parciais do manguito rotador de acordo com a sua profundidade e localização, variando de lesões de baixo grau (<3 mm) a lesões de alto grau (>6 mm). Embora investigações anteriores indiquem que a gravidade da rutura pode estar associada à carga sintomática e à resposta ao tratamento, foi questionada a fiabilidade e a utilidade clínica desta classificação. Na análise em questão, este fator não foi tido em conta de forma significativa, o que realça a necessidade de investigação futura para identificar melhor quais os doentes com maior probabilidade de beneficiar de cuidados cirúrgicos versus conservadores para a gestão de uma ruptura parcial do manguito rotador. Neste contexto, a classificação da gravidade da rutura pode representar uma variável importante para estratificar os doentes e orientar percursos de tratamento mais individualizados.

Fala-me de nerds

Esta revisão sistemática e meta-análise combinou, ou “agrupou”, os dados de resultados de vários estudos que avaliaram a abordagem cirúrgica ou conservadora para as roturas do manguito rotador de espessura parcial. Ao agrupar os dados desta forma, aumenta-se o poder estatístico e pode obter-se uma estimativa mais precisa dos efeitos do tratamento do que apenas com base em estudos isolados. No entanto, como poucos estudos compararam diretamente a cirurgia e o tratamento conservador no âmbito do mesmo ensaio, os efeitos do tratamento foram estimados por comparações indiretas entre diferentes grupos de doentes. Estas análises são, por natureza, mais susceptíveis a enviesamento, já que diferenças nas características basais, na gravidade da rotura e no desenho do estudo podem influenciar os resultados independentemente das intervenções em si.

Uma limitação particularmente importante é que a comparação agregada entre cuidados cirúrgicos e não cirúrgicos se baseou sobretudo em valores obtidos no acompanhamento final, e não em comparações padronizadas por momentos específicos. Isto significa que estudos que avaliam resultados em momentos diferentes da recuperação podem ter sido combinados, apesar de os efeitos do tratamento poderem alterar-se de forma substancial ao longo do tempo. Como resultado, a conclusão de que “a cirurgia é superior aos cuidados não cirúrgicos” pode estar a sobrestimar a evidência: a vantagem aparente pode, em parte, refletir diferenças no momento do acompanhamento, e as diferenças observadas mantiveram-se abaixo de limiares clinicamente relevantes.

Uma limitação notável da análise foi a heterogeneidade estatística considerável reportada pelos autores. De acordo com os investigadores, essa heterogeneidade terá provavelmente resultado de diferenças na conceção dos estudos, nas características demográficas dos doentes e nas características do lacrimejamento/produção lacrimal entre os estudos incluídos. Esta variabilidade dificulta determinar se as diferenças observadas nos resultados refletem verdadeiramente a eficácia do tratamento ou se são influenciadas pelas diferenças nas populações comparadas. 

É interessante notar que a heterogeneidade parece ser particularmente acentuada nas análises que comparam abordagens cirúrgicas e conservadoras. Isto é provavelmente explicável pela grande variedade de intervenções incluídas na categoria de tratamento conservador. Em contrapartida, a heterogeneidade foi menor nas comparações entre técnicas cirúrgicas, sugerindo uma maior homogeneidade metodológica e clínica entre estes estudos, e potencialmente estimativas combinadas mais robustas e fiáveis neste subgrupo.

A utilização de abordagens estatísticas mais avançadas, como modelos de efeitos mistos que incorporam a gravidade da lesão e outras características relevantes do doente, poderia potencialmente ter reduzido a heterogeneidade e ajudado a identificar subgrupos com maior probabilidade de beneficiar quer do tratamento cirúrgico quer da gestão conservadora. 

Mensagens para levar para casa

• O tratamento cirúrgico apresenta resultados ligeiramente melhores do que o tratamento conservador, mas as diferenças são, regra geral, inferiores aos limiares clinicamente relevantes, o que sugere uma superioridade pouco evidente na prática real.
• As diferenças precoces entre grupos não devem ser interpretadas automaticamente como superioridade real do tratamento, porque pelo menos uma comparação mostrou que a diferença significativa aos seis meses desapareceu aos doze meses.
• A afirmação de que a cirurgia é superior ao tratamento conservador deve ser interpretada com cautela, porque a análise agregada se baseou sobretudo em comparações indiretas no seguimento final, entre estudos com durações de seguimento diferentes, e as diferenças continuaram abaixo de limiares clinicamente relevantes
• A abordagem conservadora continua a ser uma opção válida de primeira linha para o tratamento de uma rotura parcial do manguito rotador, com a maioria dos doentes a registar melhorias clinicamente relevantes na dor e na função.
• O «tratamento conservador» é muito heterogéneo (fisioterapia, injecções, PRP, etc.), o que significa que os resultados não podem ser atribuídos a uma única intervenção.
• As conclusões gerais apoiam que a gestão das lesões parciais do manguito rotador não deve ser reduzida a uma simples dicotomia “cirurgia vs reabilitação”.
• As evidências actuais sugerem a necessidade de uma tomada de decisão individualizada, em vez de uma abordagem única para todos.
• Factores do doente, como a gravidade da lesão, o perfil de sintomas e a limitação funcional, são provavelmente determinantes-chave dos resultados, mas não são integrados de forma consistente na evidência actual.
• A classificação de Ellman pode ser relevante para a estratificação, mas a sua utilidade clínica e fiabilidade continuam limitadas, o que destaca a necessidade de ferramentas preditivas melhores.
• A investigação futura deve centrar-se em identificar quais os doentes que beneficiam mais de intervenções conservadoras ou cirúrgicas específicas, em vez de comparar categorias gerais de tratamento.

Referência

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Terapia cirúrgica vs. não cirúrgica para roturas parciais do manguito rotador: revisão sistemática e meta-análise de estudos agrupados com comparação indirecta. BMC Doenças Musculoesqueléticas, 27(1).