Introdução

"Este exercício deve ser tão doloroso?" é algo que já ouviu quando o prescreveu a pacientes com dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (RCRSP). Não há problema em sentir alguma dor durante o exercício, mas na maior parte das vezes estamos relutantes em torná-la muito difícil de suportar. O oposto é verdadeiro neste estudo, onde a intenção era investigar os potenciais benefícios do exercício doloroso para o RCRSP crónico. Os benefícios do exercício de resistência para esta condição foram estudados extensivamente e, por conseguinte, são utilizados na reabilitação do RCRSP para aumentar a capacidade de carga e a tolerância do ombro. O exercício de resistência também induz hipoalgesia endógena e ativa os mecanismos top-down de inibição da dor. Na revisão sistemática e meta-análise efectuada por Smith em 2017, a evidência moderada indicou que o exercício doloroso poderia potencialmente ter um benefício em relação aos exercícios sem dor a curto prazo. A hipótese é que quanto mais a dor aumenta numa sessão de exercício, mais inibição da dor pode ocorrer.

Métodos

Este estudo foi um estudo de viabilidade com quatro objectivos principais. O primeiro foi para analisar a adesão e os efeitos adversos. O segundo foi o estudo do tempo necessário para a recolha dos dados. Como terceiro objetivo, o estudo procurou obter feedback dos participantes e dos fisioterapeutas. O quarto objetivo era examinar os efeitos do exercício doloroso no alívio do RCRSP crónico.

Os participantes elegíveis tinham entre 18 e 65 anos de idade. Apresentavam dor no ombro na região anterolateral do ombro há pelo menos 3 meses. Em repouso, o seu nível máximo de dor era de 2/10 na escala verbal NRS. Eram necessários pelo menos 3 testes positivos de entre os seguintes:

• Dor durante o teste de Neer
• Dor durante o teste de Hawkins-Kennedy
• Dor com o teste Jobe
• Arco doloroso entre 60° e 120°
• Dor ou fraqueza durante o teste de resistência à rotação externa

Cada consulta de fisioterapia durava cerca de 30 minutos, incluindo 15-20 minutos de tratamento com exercícios (exercitar-se contra a dor) e 10-15 minutos de terapia manual (concentrando-se no alongamento dos tecidos moles posteriores do ombro).

Foram realizadas nove sessões de exercício supervisionado durante um período de 12 semanas. Todas as semanas, durante as primeiras cinco semanas, foi efectuada uma sessão de exercício supervisionado e duas sessões de exercício não supervisionado em casa. As restantes sessões foram distribuídas ao longo das 7 semanas seguintes, tendo sido agendadas 3 sessões não supervisionadas nas semanas não supervisionadas.

O fisioterapeuta responsável pelo tratamento podia escolher 4 exercícios para prescrever a cada participante e estes eram seleccionados a partir de uma lista de exercícios possíveis. Entre eles, contam-se os seguintes:

• Pressionar para cima numa cadeira, braços em extensão e rotação externa, joelhos fletidos a 90°, apoio bilateral total dos pés
• Pressionar para cima numa cadeira, apoio bilateral na ponta dos pés
• Pressionar para cima numa cadeira, apoio unilateral dos pés (por exemplo, uma perna esticada)
• Pressionar para cima numa cadeira, apoio unilateral na ponta dos pés
• Pressionar sobre uma mesa, apoio bilateral na ponta dos pés
• Pressionar sobre uma mesa, apoio unilateral na ponta dos pés
• Pressionar sobre uma mesa, sem apoio para os pés
• Pressionar a bancada da cozinha, apoio bilateral na ponta dos pés
• Pressionar o balcão da cozinha, apoio unilateral na ponta dos pés
• Pressionar sobre o balcão da cozinha, sem apoio para os pés

Empurrar para fora

• Empurrar a parede com os dois braços
• Empurrar a parede com o braço afetado (não mostrado na imagem)
• Empurrar a parede com o braço afetado, com a perna contralateral estendida
• Empurrar o balcão da cozinha com os dois braços
• Fazer força sobre o balcão da cozinha com o braço afetado
• Fazer força sobre o balcão da cozinha com o braço afetado, com a perna contralateral estendida
• Empurrar a mesa/escrivaninha com os dois braços
• Fazer força sobre a mesa/escrivaninha com o braço afetado
• Fazer força sobre a mesa/escrivaninha com o braço afetado, com a perna contralateral estendida
• Empurrar para fora em alturas/escadas mais baixas
• Empurrar para o chão

Rotação externa contra a parede

• Rotação externa em prancha lateral, de pé contra a parede (distância de 1 pé)
• O mesmo exercício que o 2, apoiado num só pé
• Aumentar a distância entre os pés e a parede (2 pés)
• O mesmo exercício que o 3, apoiado num só pé
• Prancha lateral de rotação externa no balcão da cozinha/nas costas de um sofá
• O mesmo exercício que o 5, apoiado num só pé
• Prancha lateral de rotação externa sobre mesa/escrivaninha
• O mesmo exercício que o 7, apoiado num só pé
• Prancha lateral de rotação externa em posição horizontal (chão, cama...)
• O mesmo exercício que o 9, apoiado num só pé

Capotamento

• Deslizar na parede com os dois braços, a uma pequena distância* da parede (não indicado na imagem)
• Deslizar sobre a parede com os dois braços, a uma pequena distância da parede, com uma perna esticada (não ilustrado na imagem)
• Deslizar na parede com os dois braços, a uma distância maior* da parede
• Deslizar na parede com os dois braços, a uma distância maior da parede, com uma perna esticada
• Deslizar na parede com o braço afetado, a uma pequena distância da parede
• Deslizar na parede com o braço afetado, a uma pequena distância da parede, com uma perna esticada
• Deslizar na parede com o braço afetado, a uma distância maior da parede
• Deslizar na parede com o braço afetado, a uma distância maior da parede, com uma perna esticada
• Deslizar sobre a bancada da cozinha com os dois braços
• Deslizar sobre o balcão da cozinha com o braço afetado
• Deslizar sobre a mesa/escrivaninha com os dois braços
• Deslizar sobre a mesa/escrivaninha com o braço afetado
• Deslizar no chão a partir do apoio dos joelhos com os dois braços
• Deslizar no chão a partir do apoio do joelho com o braço afetado

As mesmas progressões podem ser efectuadas utilizando um rolo de espuma na parede (ou uma capa de almofada em casa)

*A distância menor corresponde a 1 pé, a distância maior corresponde a 2 pés

Exercício com elástico graduado

• Rotação externa a 0° de abdução
• Rotação externa com banda elástica graduada (10 kg), cotovelo fletido
• Rotação externa com banda elástica graduada (15 kg), cotovelo fletido
• Rotação externa com banda elástica graduada (20 kg), cotovelo fletido
• Rotação externa com banda elástica graduada (25 kg), cotovelo fletido

Rotação externa a 90° de abdução

• Rotação externa em posição de cabeça com banda elástica graduada (10 kg), cotovelo fletido
• Rotação externa em posição de cabeça com banda elástica graduada (15 kg), cotovelo fletido
• Rotação externa em posição de cabeça com banda elástica graduada (20 kg), cotovelo fletido
• Rotação externa em posição de cabeça com banda elástica graduada (25 kg), cotovelo fletido

Adução horizontal

• Adução horizontal com banda elástica graduada (10 kg), cotovelo fletido
• Adução horizontal com banda elástica graduada (15 kg), cotovelo fletido
• Adução horizontal com banda elástica graduada (20 kg), cotovelo fletido
• Adução horizontal com banda elástica graduada (25 kg), cotovelo fletido

Durante os exercícios, era necessário um nível de dor entre 4 e 7 numa NRS verbal. Dos quatro exercícios, um tinha de ser executado na direção que provocava dor, enquanto os outros três exercícios eram executados numa direção não dolorosa, mas era assegurado que eram dolorosos através da adição de resistência.

A dor durante o exercício diminuiu durante as últimas três semanas do programa. Isto foi feito para "permitir que o doente se exercite numa gama menos dolorosa após as adaptações neuromusculares ocorridas na fase anterior".

Resultados

Doze participantes foram incluídos no estudo e tinham, em média, 50 anos de idade. Apresentaram sintomas durante cerca de 6,5 meses e, na maioria dos casos, o braço dominante foi afetado.

Relativamente ao primeiro objetivo, 88% dos participantes aderiram a pelo menos 7 das 9 sessões de exercício supervisionadas, enquanto este número desceu para 50% dos participantes que completaram pelo menos 22 das 27 sessões de exercício em casa não supervisionadas.

Os fisioterapeutas indicaram que era difícil fornecer 4 exercícios dolorosos durante todo o curso do estudo. Alguns participantes recuperaram muito rapidamente, enquanto outros ficaram desmotivados devido ao facto de a dor se ter tornado insuportável. No que diz respeito à adesão aos exercícios em casa, o conselho de realizar os exercícios com um dia de descanso entre eles foi frequentemente ignorado ou a participação desportiva foi aumentada, influenciando os níveis de dor.

As medidas de resultados relatadas pelos pacientes dos participantes aderentes revelaram que 3 de 8 alcançaram uma redução significativa no SPADI, com a diferença a exceder o MCID de 20 pontos. Um deles registou uma alteração significativa abaixo da MCID.

Perguntas e reflexões

Uma combinação de 3 dos 5 testes de ombro tinha de ser positiva. O objetivo era confirmar a presença do RCRSP ou incluir um exame estruturado e normalizado do ombro?

Como é que informaram P sobre o porquê de se exercitar até à dor para o RCRSP? Será que lhes foi explicado que o facto de se exercitarem com dor pode, de facto, ajudá-los a melhorar? Porque é preciso motivar muito bem uma pessoa para a fazer sofrer, mas isso pode criar uma expetativa positiva que pode confundir os efeitos. É muito interessante ver mais investigação sobre este tema.

A perda de acompanhamento foi grande, o que pode pôr em causa a viabilidade do programa. Foi demasiado intenso? Deverá ser incluída mais supervisão?

Fala-me de nerds

Tratou-se de um estudo de viabilidade, pelo que não houve aleatorização nem ocultação. Mas o que é que nos pode ensinar e quais são os primeiros resultados? A fundamentação do estudo é apoiada pela revisão sistemática de Smith et al., 2017, que concluiu que os exercícios dolorosos proporcionam uma vantagem pequena mas considerável em relação às actividades indolores. Mas também indicaram que não existe uma vantagem definitiva de um tratamento em relação a outro a médio e longo prazo. Assim, concluíram que os resultados bem sucedidos não requerem necessariamente a presença de dor durante o exercício terapêutico para a dor musculoesquelética crónica.

Os exercícios foram escolhidos de forma pragmática, a partir de uma lista de 8 exercícios possíveis. Não foi mencionada a forma como os exercícios foram seleccionados. No entanto, é preferível evitar um tratamento único para todos, uma vez que este reproduz mais fielmente a prática real.

A adesão ao estudo foi medida em apenas 8 participantes, enquanto 12 foram incluídos. Por conseguinte, a adesão será provavelmente muito inferior aos 88 e 50% comunicados. Parece que é difícil motivar os participantes a continuarem os seus exercícios mesmo com dor.

Nem todos os participantes atingiram o intervalo de dor pré-determinado de NRS entre 4 e 7/10. Considerando a média de dor em quatro exercícios para cada sessão supervisionada nas primeiras 9 semanas, quatro pacientes (57%) treinaram entre 4 e 7 na NRS verbal, enquanto três (43%) não atingiram essa faixa. Isto é preocupante para a validade dos procedimentos do estudo porque a intenção do que foi estudado (exercício doloroso para RCRSP crónica) não foi alcançada. Como tal, é possível que haja subgrupos de participantes capazes de suportar a dor, enquanto outros podem ter relutância em prosseguir.

O efeito do exercício na dor é estudado, mas é complementado com terapia manual. Isto é mais do que um suplemento, uma vez que demorou metade do tempo de tratamento. Seria melhor referir-se ao "efeito do exercício na dor combinado com a terapia manual". A terapia manual centrou-se no alongamento dos tecidos moles posteriores do ombro, mas não foram dados mais pormenores.

Mensagens para levar para casa

Este foi um primeiro passo para determinar a viabilidade do exercício na dor para o RCRSP crónico. O estudo concluiu que era difícil de realizar e que os doentes recuperavam rapidamente ou deixavam de fazer exercício devido ao facto de a dor se tornar insuportável. É possível que a terapia manual efectuada tenha confundido os resultados. A adesão não foi boa para as sessões não supervisionadas e a adesão às sessões supervisionadas só foi investigada em 8 dos 12 participantes incluídos. O ensaio tinha apenas um grupo e os procedimentos não foram aleatórios, pelo que parece que esta é a única forma de concluir a possível eficácia do exercício na dor para o RCRSP crónico.

Referência

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.