Introdução

A dor crónica é um problema crescente e tem sido associada a alterações estruturais na substância branca do cérebro. A educação em neurociência da dor é uma opção eficaz para o tratamento da dor crónica, mas não é claro se esta abordagem também é eficaz no tratamento das alterações estruturais do cérebro. Este estudo centra-se na substância branca, depois de um estudo anterior não ter encontrado alterações nas estruturas cerebrais da substância cinzenta.

Métodos

Este estudo foi uma análise secundária de um ensaio controlado aleatório realizado por Malfliet et al. (2018) que investigaram a eficácia da educação em neurociência da dor combinada com o treino de controlo motor orientado para a cognição versus a fisioterapia habitual em pessoas com dor lombar crónica inespecífica que tinham entre 18 e 65 anos. A dor crónica pode incluir, por exemplo, dor lombar crónica, síndrome de cirurgia lombar falhada (> 3 anos), dor crónica por efeito de chicotada ou dor cervical crónica não traumática. Para ser elegível, a dor tinha de estar presente durante pelo menos 3 dias por semana, durante pelo menos 3 meses. Foi pedido aos participantes que continuassem apenas com a sua medicação habitual e que não iniciassem quaisquer novas intervenções ou terapias durante a participação no estudo e seis semanas antes da inscrição no estudo.

Foram excluídas a dor neuropática, a cirurgia recente à coluna (< 3 anos), as fracturas vertebrais osteoporóticas, as doenças reumatológicas e as síndromes de dor crónica generalizada (como a fibromialgia e a síndrome de fadiga crónica).

Intervenções

Foram comparadas duas intervenções. A intervenção experimental incluiu uma abordagem moderna da neurociência da dor, tal como descrita por Nijs et al. (2014) que consiste em 3 fases:

1. Educação em Neurociência da Dor: realizaram-se três sessões sobre os mecanismos da dor, a sensibilização central e a neuroplasticidade. Uma vez adquiridas as crenças adaptativas sobre a dor, inicia-se a fase 2.
2. Treino neuromuscular orientado para a cognição: de uma forma dependente do tempo, foram incluídos exercícios de controlo sensório-motor para melhorar a propriocepção e a coordenação muscular. Depois disso, foi feita uma exposição gradual aos movimentos temidos. Se o nível de medo for demasiado elevado, podem ser utilizadas imagens motoras graduadas.
3. Foram utilizados exercícios dinâmicos e funcionais orientados para a cognição para expor os participantes a tarefas desafiantes e fisicamente exigentes e a movimentos temidos.

A intervenção de controlo consistiu num tratamento biomédico da escola tradicional do pescoço ou das costas com terapia de exercício físico geral. Em vez de aprenderem a neurociência por detrás da dor, os participantes no grupo de controlo aprenderam sobre as causas mecânicas da dor no pescoço e nas costas, a anatomia, a fisiologia e a biomecânica (por exemplo, ergonomia, forças articulares, pressão intradiscal). Também foram informados sobre a importância da força, da resistência, da aptidão física e da tensão associada às alterações posturais. Posteriormente, os participantes do grupo de controlo receberam exercícios que se centravam em possíveis disfunções biomédicas da coluna vertebral (como mobilidade, força, etc.), com progressão para actividades funcionais e tarefas fisicamente exigentes. Os participantes foram ensinados a manter a coluna vertebral numa posição neutra durante os exercícios. Para além da abordagem mais orientada para a biomedicina, outra diferença importante em relação à intervenção experimental foi o facto de, no grupo de controlo, ter sido utilizada uma abordagem dependente dos sintomas. Isto significa que quando os sintomas ocorreram durante ou após um exercício, a intensidade ou a frequência do exercício foi reduzida.

Ambas as intervenções foram realizadas durante 12 semanas e 18 sessões no total.

Nesta análise secundária, os investigadores investigaram o impacto do ensino da neurociência da dor no cérebro, especificamente em componentes estruturais como a matéria branca e cinzenta. Por conseguinte, compararam os grupos do ensaio clínico original para parâmetros cerebrais estruturais:

• Coroa anterior radiada,
• cápsula interna,
• cingulum hippocampus,
• pedúnculo cerebelar superior,
• fascículo longitudinal superior

Resultados

Duas semanas antes do início do estudo, todos os participantes foram submetidos a uma ressonância magnética (MRI) de base. Os limiares de pressão da dor (PPT) foram avaliados com um algómetro digital num dia diferente. Foi registada a média de duas medições no músculo trapézio superior (a meio caminho entre C7 e a ponta do acrómio), 5 centímetros lateralmente ao processo espinhoso de L3, e no músculo quadricípite. O lado mais doloroso foi escolhido para a avaliação do PPT em caso de dor bilateral.

Foram recolhidas várias medidas de resultados relacionadas com os doentes:

• A escala de classificação numérica (NRS) foi utilizada para medir a dor na coluna vertebral nos últimos 3 dias numa escala de 0-10.
• O Inventário de Sensibilização Central (CSI) avaliou sintomas somáticos e emocionais relacionados com a sensibilização central
• A Escala de Catastrofização da Dor (PCS) mede aspectos das cognições catastróficas sobre a ruminação da dor.
• A Escala de Tampa para Cinesiofobia (TSK), com 17 itens, avaliou o medo do movimento e de voltar a magoar-se.
• O Índice de Incapacidade para a Dor (PDI) captou a incapacidade associada à dor nos papéis sociais (responsabilidades familiares/domésticas, recreação, actividades sociais, ocupação, comportamento sexual, cuidados pessoais e actividades de apoio à vida)
• O Short-Form 36 Health Status Survey (SF-36) mede o estado funcional e o estado de bem-estar e a qualidade de vida relacionada com a saúde e resulta em duas subescalas principais: saúde física (SFPH) e saúde mental (SFMH)

Estas medidas foram recolhidas no início, após a intervenção e ao fim de um ano. O estudo teve como objetivo identificar as alterações estruturais do cérebro (substância branca) e a dor crónica da coluna vertebral e a potencial resposta à terapia.

Resultados

Uma amostra de 120 participantes foi incluída no RCT original e dividida igualmente entre a intervenção experimental de educação em neurociência da dor e a intervenção de controlo orientada para a biomedicina. Nesta análise secundária, foram analisados 40 participantes na intervenção experimental e 43 no grupo de controlo, uma vez que se verificou uma má qualidade dos dados e desistências. Ambos os grupos eram comparáveis na linha de base.

Para o resultado primário, alterações na estrutura da substância branca do cérebro, não foi observado nenhum efeito principal significativo do tratamento ou efeitos de interação. Verificaram-se vários efeitos significativos do tempo, indicando que, ao longo do estudo, ambos os grupos sofreram alterações na estrutura da substância branca do cérebro, independentemente do grupo de tratamento em que se encontravam.

O ensaio original revelou melhorias clínicas significativas em ambos os grupos, com uma melhoria maior no grupo que seguiu a formação experimental em neurociência da dor. O ensaio atual indica que estas melhorias não estão relacionadas com alterações da substância branca no cérebro.

Perguntas e reflexões

O ensaio clínico original de 2018 conseguiu mostrar reduções significativas na dor, nos sintomas relacionados com a sensibilização central, na incapacidade e na cinesiofobia. Além disso, a função foi melhorada e as pessoas experimentaram uma melhoria dos limiares de pressão da dor. No entanto, o presente estudo não teve um efeito de tratamento significativo relativamente às alterações na estrutura da substância branca do cérebro. Podem existir várias razões para não se ter observado qualquer efeito no cérebro, apesar das melhorias clínicas após a formação em neurociência da dor nesta população.

• É possível que a intervenção tenha sido capaz de provocar melhorias clínicas, mas que o cérebro precise de mais tempo para se adaptar. Por isso, estudos mais longos podem responder se a duração da educação em neurociência da dor ajuda a manifestar mudanças estruturais no cérebro.
• Outra possibilidade é que a imagem não tenha sido suficientemente sensível para captar alterações na substância branca. As alterações podem ser muito subtis e, embora as imagens modernas possam captar muita informação, as alterações subtis podem ter passado despercebidas.
• Além disso, outra explicação possível pode ser o facto de outras áreas cerebrais, para além das aqui estudadas, estarem mais envolvidas na melhoria da dor e da função. Ou talvez não tenham ocorrido quaisquer alterações estruturais no cérebro, mas sim alterações funcionais, como a melhoria da conetividade, o equilíbrio dos neurotransmissores ou a plasticidade sináptica.
• A integridade da substância branca de base também pode ter influenciado os resultados. Uma vez que a população incluía pessoas de várias idades (18 a 65 anos), as alterações locais no fluxo sanguíneo ou nos vasos sanguíneos podem causar danos na substância branca e alterar a sua função. Sabemos que as lesões da substância branca podem ser subclínicas (ou seja, não causam sintomas) e que a saúde da substância branca está intrinsecamente ligada à saúde cardiovascular. Assim, como estas pessoas foram analisadas em conjunto entre os 18 e os 65 anos, uma grande variabilidade no estado de saúde cardiovascular (por exemplo, a presença de aterosclerose) pode ter tido impacto na integridade da substância branca e causado grupos desequilibrados. Um próximo estudo foi concebido para investigar as alterações cerebrais precoces associadas à aterosclerose subclínica em indivíduos saudáveis de meia-idade (40-54 anos), o que me fez pensar se isto poderia ter tido impacto nos resultados do estudo atual. As análises foram controladas para a idade, mas as alterações subclínicas podem ter influenciado estes resultados.
• A enxaqueca não foi excluída e, nestas pessoas, foi demonstrado um risco acrescido de desenvolver lesões da substância branca e uma prevalência acrescida de lesões da substância branca. Indiretamente, um estudo demonstrou que fumar pode aumentar a frequência das dores de cabeça nas enxaquecas, pelo que fumar pode influenciar indiretamente a substância branca do cérebro. Não foi feita qualquer correção para o estado de fumador ou enxaqueca, o que poderia ter tido impacto nos resultados.
• O facto de as alterações da substância branca serem uma variável de resultado secundária do ensaio clínico original de 2018 pode ter feito com que o estudo fosse não é suficientemente potente para captar as diferenças

Fala-me de nerds

Este foi o primeiro estudo que avaliou as alterações estruturais do cérebro em resposta à educação em neurociência da dor. O estudo incluiu participantes de vários centros de cuidados primários. Os autores incluíram com sucesso uma abordagem de correção de Bonferroni para ter em conta as comparações múltiplas. Esta abordagem evitou que o estudo se baseasse em resultados aparentemente significativos do ponto de vista estatístico que desapareceram após a correção.

Uma limitação deste estudo é o facto de não ter sido incluído um grupo de controlo sem dor. Igualmente importante é o facto de não ter sido incluído nenhum grupo que não tenha recebido tratamento. Os limiares de pressão da dor não foram medidos no seguimento de 1 ano. Infelizmente, um número significativo de pessoas (n=37) foi perdido no seguimento, devido a dificuldades técnicas na imagiologia (má qualidade de imagem devido ao movimento excessivo da cabeça durante a aquisição da RM).

Também é necessário ter cuidado, uma vez que esta foi uma análise secundária de um ensaio clínico aleatório realizado em 2018 com o objetivo principal de estudar os efeitos da educação em neurociência da dor em resultados clínicos como a dor, a incapacidade e as cognições da dor.

Mensagens para levar para casa

A educação em neurociência da dor combinada com uma abordagem de exercício dependente do tempo foi capaz de melhorar os resultados clínicos em pessoas afectadas por dor crónica na coluna vertebral, mas não foram observadas diferenças nas alterações estruturais da substância branca ao longo do tempo.

Referência

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Pode a educação em neurociência da dor combinada com a terapia de exercício orientada para a cognição alterar a estrutura da substância branca em pessoas com dor espinal crónica? um ensaio controlado aleatório. Jornal de Medicina Clínica, 14(3), 867.