Pesquisa
Terapia Manual e Modalidades
17 de janeiro, 2022
O Efeito do Tratamento Orofacial no Zumbido como Parte de um Programa Multidisciplinar
Introdução
Todos nós já sentimos tinnitus em algum momento, provavelmente depois de ouvir ruídos altos ou quando regressamos a casa depois de um evento ruidoso. O zumbido pode ter várias causas, embora possa ser influenciado por alterações somatossensoriais da coluna cervical e da área temporomandibular. A presença de fibras de ligação entre a mandíbula e o pescoço com o núcleo coclear dorsal explica a relação. A entrada somatossensorial alterada da mandíbula engloba a disfunção da articulação temporomandibular e dos músculos e hábitos parafuncionais orais como o bruxismo. De acordo com estudos de prevalência, o zumbido ocorre em 30-64% dos pacientes com desordens temporomandibulares. Estudos anteriores mostraram efeitos positivos do tratamento de fisioterapia orofacial nas queixas de zumbido, mas foram muitas vezes caracterizados por um elevado risco de viés. Portanto, este estudo conduziu um ensaio clínico randomizado e teve como objetivo minimizar o risco de viés.
Métodos
Foi realizado um ensaio aleatório controlado com um desenho de tratamento diferido. Os pacientes com zumbido subjetivo crónico moderado a grave, caracterizado por uma pontuação no Índice Funcional do Zumbido (TFI) entre 25 e 90, estável durante pelo menos 3 meses, foram recrutados numa clínica terciária de zumbido. Para além disso, os pacientes também tinham de ter uma desordem temporomandibular ou apresentar hábitos parafuncionais orais.
Todos os pacientes receberam aconselhamento e informação sobre o seu tinnitus antes de qualquer outro tratamento. O tratamento de fisioterapia orofacial consistiu em massagem dos músculos mastigatórios; exercícios de alongamento; terapia de relaxamento, aconselhamento sobre reversão de hábitos bucais, bruxismo, higiene do sono, conselhos sobre estilo de vida e biofeedback. Se os pacientes estivessem a ranger os dentes, era-lhes fornecida uma tala oclusal. Foram acrescentadas mobilizações e exercícios para a coluna cervical se os doentes tivessem problemas coexistentes na coluna cervical.
Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente pelo grupo de tratamento orofacial precoce ou tardio. Os doentes do grupo precoce iniciaram a fisioterapia entre as semanas 0 e 9, enquanto o grupo retardado começou com uma abordagem de esperar para ver durante o mesmo período e iniciou o tratamento de fisioterapia orofacial entre as semanas 9 e 18. Este período de tempo foi o período de acompanhamento do grupo de fisioterapia precoce. As semanas 18 a 27 serviram de acompanhamento para o grupo de fisioterapia tardia. Foram permitidas no máximo 18 sessões durante o período de 9 semanas.
A medida de resultado primário foi a alteração no Tinnitus Questionnaire (TQ). Trata-se de um questionário validado com 52 perguntas que são respondidas numa escala de 3 pontos, variando entre "verdadeiro" (pontuação 0), "parcialmente verdadeiro" (pontuação 1) e "não verdadeiro" (pontuação 2). A pontuação total varia entre 0 e 84, com pontuações mais altas indicando maior incómodo com tinnitus. A pontuação total pode ser usada para classificar os indivíduos em 4 categorias de angústia relacionada ao zumbido: Grau 1 (ligeiro) 0 a 30 pontos, grau 2 (medíocre) entre 31 e 46 pontos, grau 3 (grave) entre 47 e 59 pontos e grau 4 (extremamente grave) entre 60 e 84 pontos.
Resultados
Foram incluídos 80 pacientes, igualmente aleatorizados para o grupo de tratamento de fisioterapia orofacial precoce ou tardio. No início do estudo, os dois grupos eram comparáveis em termos de caraterísticas clínicas e demográficas. Durante as primeiras 9 semanas, foi observada uma diminuição de -4,1 pontos no TQ no grupo precoce, enquanto o grupo retardado teve uma diminuição de -0,2 pontos. Esta diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa, nem clinicamente significativa. Quando o grupo retardado recebeu tratamento de fisioterapia orofacial durante as semanas 9-18, foi medida uma diminuição semelhante não relevante de 6 pontos. Após o acompanhamento, foi observada uma diminuição de -2 pontos no grupo precoce e -1,2 pontos no grupo tardio.
Assim, parece que não foram observadas diferenças significativas, nem clinicamente relevantes, entre os grupos precoce e tardio na medida do resultado primário. A análise dentro do grupo mostrou diminuições significativas entre a linha de base e depois de ter recebido tratamento orofacial e após o acompanhamento em ambos os grupos. Aqui as diferenças foram significativas, mas não clinicamente relevantes porque a diminuição permaneceu menor do que a alteração clinicamente relevante mínima de 8,72 pontos. No total, 34% dos pacientes alcançaram uma melhoria clinicamente relevante no TQ após o tratamento e 46% após o acompanhamento.
Perguntas e reflexões
Este estudo mostrou reduções significativas no incómodo do zumbido após o tratamento de fisioterapia orofacial (como pode ser visto na análise dentro do grupo), no entanto, esta redução na medida de resultado primário não atingiu o limiar clinicamente significativo.
A análise entre grupos é menos relevante, uma vez que em ambos os grupos foi administrado o mesmo tratamento. A utilização do período de espera no grupo com atraso foi uma forma de minimizar o risco de viés através da criação de um grupo de controlo, uma vez que foi considerado inadequado não oferecer tratamento a esses indivíduos neste contexto clínico terciário. Outra vantagem desta abordagem é que nos permite ter uma ideia dos efeitos da evolução natural da doença. Como os pacientes recrutados foram encaminhados para uma clínica terciária e tinham queixas estáveis de zumbido por pelo menos 3 meses, poderia ter sido assumido que não seriam observados muitos benefícios após o período de espera no grupo retardado. Assim, é interessante constatar que, de facto, estes doentes não obtiveram melhorias durante as 9 semanas de espera pelo tratamento.
Ambos os grupos mostraram reduções significativas no incómodo do tinnitus depois de receberem tratamento orofacial e esse efeito continuou mesmo depois do acompanhamento. A diminuição total, no entanto, não atingiu o limiar clinicamente significativo de 8,72 pontos, mas isso pode ser parcialmente explicado pelo facto de, na linha de base, a média de incómodo do tinnitus ser medíocre (37 no grupo precoce e 34 no grupo tardio) e pelo facto de o questionário consistir em perguntas classificadas numa escala de três pontos, o que pode significar que esta escala é menos sensível a pequenas alterações no incómodo do tinnitus. O resultado secundário Tinnitus Functional Index (TFI), em que as questões relativas à gravidade do zumbido são classificadas numa escala de Likert de 11 pontos, mostrou melhorias significativas e clinicamente relevantes em ambos os grupos. Apesar de este estudo não ter sido concebido para detetar diferenças no TFI, a importância da redução clinicamente significativa no TFI e a correlação entre o TFI e o TQ podem indicar um possível benefício clínico.
Se um resultado primário falhar, há algumas perguntas que se podem fazer ao tentar avaliar a relevância clínica dos resultados do estudo.
Existe alguma indicação de potencial benefício, uma vez que as reduções no TQ foram significativas e se aproximaram do limiar da diferença clinicamente significativa. O TQ como resultado primário parece adequado, mas pode não ter sido suficientemente sensível para detetar alterações, em comparação com o TFI. No entanto, ambos os questionários estão bem correlacionados e foi observada uma redução significativa no último. Tendo em conta a população, é de notar que se tratava de pacientes com queixas estáveis de zumbido encaminhados para cuidados terciários e que 9 semanas de administração do tratamento de fisioterapia orofacial podem ter sido demasiado curtas.
Portanto, para responder a algumas destas perguntas, sim, há uma indicação de potencial benefício e os resultados secundários revelam resultados positivos numa população adequada em que a dosagem da terapia pode ter sido um pouco baixa demais
Um pouco menos claro é o efeito do tratamento de fisioterapia orofacial por si só, uma vez que este ensaio também prescreveu talas oclusais para aqueles que rangiam os dentes e administrou tratamento da coluna cervical para aqueles com queixas coexistentes na coluna. Por conseguinte, como a terapia orofacial não foi examinada de forma muito rigorosa, não podemos excluir que os efeitos observados sejam verdadeiramente atribuíveis apenas ao tratamento de fisioterapia orofacial.
Fala-me de nerds
Os aspectos positivos deste ensaio incluem o facto de ter sido registado e de ter utilizado um cálculo do tamanho da amostra antes do início dos procedimentos do estudo. A diferença mínima clinicamente relevante de 8,72 pontos foi considerada no cálculo do tamanho da amostra. Os dados em falta foram analisados por uma abordagem de intenção de tratamento. O facto de a aleatorização ter sido mantida oculta e de o terapeuta responsável pelo tratamento não ter conhecimento dos grupos a que os doentes pertenciam estava de acordo com as regras da arte.
Mensagens para levar para casa
O tratamento fisioterapêutico orofacial apresenta potenciais benefícios na redução das queixas de zumbido em pacientes encaminhados para atendimento terciário. Os efeitos são possivelmente influenciados pelo tratamento da coluna cervical e pelas talas oclusais. Embora não se tenha conseguido uma redução clinicamente significativa, os resultados do ensaio podem ser importantes tendo em conta a população crónica, que pode ser mais resistente à terapêutica. Além disso, o resultado primário escolhido pode não ter sido o mais sensível para registar alterações menores. Outras investigações devem examinar se é possível obter reduções clinicamente significativas nestes doentes crónicos quando o tratamento é administrado durante um pouco mais de 9 semanas ou quando se utiliza um questionário mais sensível.
Referências
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