Introdução

O debate sobre a utilização de exercícios em cadeia cinética abertos após a cirurgia de reconstrução do LCA (ACLR) ainda está em curso. Vários estudos até à data, no entanto, apontam para a segurança da realização destes exercícios de cadeia cinética aberta pós-ACLR. Indicam que estes exercícios têm o potencial de aumentar a ativação muscular precoce dos músculos do quadríceps, que são cruciais para a estabilidade do joelho, e conduzem a uma recuperação funcional subsequente mais precoce. Outros estão preocupados com o facto de estes exercícios aumentarem a frouxidão do enxerto na articulação do joelho, especialmente quando é utilizado um enxerto do tendão dos isquiotibiais. Consequentemente, este estudo pretendia aprofundar este tópico e comparar a adição de exercícios em cadeia cinética aberta pós-ACLR a um programa tradicional de reabilitação em cadeia cinética fechada com exercícios apenas em cadeia cinética fechada.

Métodos

Para fazer esta comparação entre a reabilitação em cadeia cinética aberta pós-ACLR e a reabilitação em cadeia cinética fechada, 53 atletas recreativos (21 mulheres, 32 homens) foram revistos retrospetivamente. Tinham entre 18 e 40 anos de idade e foram submetidos a RLCA com enxerto de isquiotibiais. A sua lesão do LCA resultou de um traumatismo sem contacto. Apenas as lesões do LCA com lesões meniscais concomitantes foram incluídas, mas outras lesões ligamentares complexas ou lesões osteocondrais foram excluídas.

O grupo de intervenção recebeu uma mistura de exercícios de cadeia cinética fechada e aberta para os músculos isquiotibiais e quadríceps. Os exercícios de cadeia cinética aberta foram introduzidos duas semanas após a cirurgia de RLCA. No início, estas eram realizadas sem resistência. Antes de adicionar resistência aos exercícios de cadeia cinética aberta, os participantes tinham de cumprir os seguintes requisitos:

• Uma pontuação no teste de AVC inferior a 1+
  • Como classificar o teste de AVC?
  • 0: não produz nenhuma onda com o curso lateral descendente
  • Traço: produz uma pequena onda com a batida lateral para baixo
  • 1+: uma onda grande regressa com a batida lateral para baixo
  • 2+: o derrame retorna espontaneamente para o lado medial após o curso ascendente (sem um curso lateral descendente)
  • 3+: é impossível deslocar a efusão para fora da face medial
• ADM do joelho de 0° a 110°Levantamento ativo da perna direita sem atraso
• A diferença na laxidez entre pernas inferior a 1,5 mm num teste de laximetria 134N utilizando um dispositivo GNRB.

Os exercícios em cadeia cinética aberta no grupo de intervenção consistiram em extensões isocinéticas isoladas das pernas e em flexões das pernas sentadas. Realizaram estes exercícios isocinéticos 3 vezes por semana com feedback visual e durante 10 séries de 8 repetições a uma velocidade de 60° por segundo. A resistência era de 60% da sua MVIC. Os exercícios em cadeia cinética aberta foram realizados no final do primeiro mês após a RLCA. A amplitude de movimento foi limitada a exercícios entre 0° e 30°. Este valor foi progressivamente aumentado 45 dias após o ACLR.

O grupo de controlo participou num programa 3 vezes por semana de exercícios de carga precoce e de cadeia cinética fechada.

Ambos os grupos foram avaliados ao fim de 1, 3 e 6 meses e o resultado primário foi a laxidez anterior do joelho. Este valor foi medido utilizando um dispositivo GNRB tanto no joelho operado como no joelho não operado. O dinamómetro isocinético foi utilizado para calcular a força muscular dos quadríceps e dos isquiotibiais.

Resultados

As caraterísticas dos participantes incluídos não se distribuíram normalmente e houve uma diferença significativa de idade entre os grupos de intervenção e de controlo. O tempo das avaliações 1 e 2 não foi distribuído normalmente.

A análise do resultado primário revelou que não houve diferença significativa na frouxidão anterior do joelho entre os grupos.

Os dados individuais dos participantes também foram analisados e, mais uma vez, não revelaram diferenças significativas entre os grupos no que respeita à laxidez anterior do joelho.

Em termos de força do quadríceps, os resultados mostram que houve uma diferença significativa de 0,5 Nm/kg a favor do grupo de intervenção aos 3 meses. Não foi o caso aos 6 meses. Da mesma forma, a força dos isquiotibiais foi significativamente maior no grupo de intervenção aos 3 meses, e esta diferença manteve-se aos 6 meses.

Perguntas e reflexões

Ao medir a força dos participantes semanalmente, os autores puderam adaptar cuidadosamente as resistências dos exercícios com base na percentagem necessária da MVIC. A avaliação e a reavaliação são cruciais para saber por onde começar e para onde apontar na reabilitação.

O tempo das medições efectuadas neste estudo não foi distribuído normalmente. A Tabela 1 apresenta as médias e o desvio padrão dos momentos das avaliações (T1, T2 e T3). Apesar da distribuição não normal, os calendários de avaliação parecem ser bastante semelhantes entre os grupos. Isto pode dever-se a uma série de factores, incluindo o facto de alguns indivíduos serem testados mais cedo ou mais tarde do que outros. Devido ao facto de o momento não ser o mesmo, a forma como os resultados são compreendidos e comparados entre os dois grupos pode ser diferente. Para garantir a qualidade e a fiabilidade dos resultados dos seus estudos, os investigadores devem estar conscientes destas variações na calendarização da avaliação. Infelizmente, este facto não foi melhor explicado. Se houvesse uma grande diferença no momento das avaliações entre os grupos, isso poderia ter levado a diferenças nos ganhos de força e na frouxidão do joelho.

Fala-me de nerds

Não se registou qualquer diferença na laxidez anterior entre os grupos. A quantidade de laxidez observada neste estudo foi inferior à diferença mínima clinicamente importante de 2 mm. Assim, os autores afirmam com confiança que a adição destes exercícios de cadeia cinética aberta após o RLCA é segura e até benéfica em termos de objectivos de fortalecimento. Para reduzir a tensão durante os exercícios de cadeia cinética aberta pós-RLCA, os autores utilizaram apoio de dois pontos na perna sobre a tíbia durante os exercícios isocinéticos.

O resultado primário foi a laxidez anterior do joelho. Os ganhos de força são, portanto, resultados secundários que parecem promissores, mas não podemos confiar plenamente neste resultado. Uma vez que os participantes realizaram os exercícios num dinamómetro isocinético, os ganhos de força podem refletir efeitos de familiarização. Além disso, como a força não foi medida na linha de base, não podemos concluir nada sobre este resultado.

É claro que um dinamómetro isocinético é um equipamento caro e especializado que nem todas as clínicas podem pagar. O que podemos aprender com este estudo é que, avaliando semanalmente a contração voluntária isométrica mínima (CVMI) e ajustando as cargas dos exercícios de cadeia cinética aberta pós-RLCA em conformidade, podemos adicionar com confiança o treino de cadeia cinética aberta ao plano de reabilitação. Isto também foi concluído pela diretriz de prática clínica Aspetar sobre a reabilitação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior por Kotsifaki et al. (2023).

Uma limitação deste estudo é o facto de os grupos serem diferentes com base na idade e de esta não ter sido examinada como uma covariável. Além disso, trata-se de um estudo não aleatório e retrospetivo. Foram utilizados dois centros de reabilitação diferentes e é possível que este facto tenha influenciado os resultados. Pode ter recrutado populações diferentes, por exemplo. Como tal, este estudo lança luz sobre a importância dos exercícios de cadeia cinética aberta após a RLCA, mas estes resultados devem ser examinados mais aprofundadamente para serem definitivos.

Mensagens para levar para casa

A principal conclusão deste estudo é que não temos de recear o aumento da frouxidão da articulação anterior do joelho quando prescrevemos exercícios iniciais da cadeia cinética. Especialmente quando é introduzido gradualmente depois de os atletas atingirem determinados requisitos (como referido acima). Parece que a adição destes exercícios de cadeia cinética aberta pode facilitar os ganhos de força aos 3 e 6 meses nos isquiotibiais, mas isto deve ser analisado mais aprofundadamente. No entanto, é importante porque os isquiotibiais actuam como um tradutor tibial posterior, que ajuda o LCA a evitar a translação anterior da tíbia em relação ao fémur. Além disso, quando um dos tendões dos isquiotibiais é utilizado para a reconstrução do LCA, os ganhos de força nos isquiotibiais são particularmente importantes para recuperar a sua função normal.

Referência

Forelli F, Mazeas J, Zeghoudi Y, Vandebrouck A, Duffiet P, Ratte L, Kakavas G, Hewett TE, Korakakis V, Rambaud AJM. Variação da frouxidão intrínseca do enxerto com exercício de cadeia cinética aberta após reconstrução do ligamento cruzado anterior: Um estudo controlado não aleatório. Fisioterapia Desportiva. 2024 Mar;66:61-66. doi: 10.1016/j.ptsp.2024.01.009. Epub 2024 Feb 6. PMID: 38335650.