Introdução

As cefaleias crónicas devidas a enxaquecas, cefaleias de tipo tensional e cefaleias cervicogénicas estão entre as causas mais comuns de cefaleias na prática da fisioterapia. Muitos estudos centraram-se em tratamentos activos e passivos, mas a evidência destes tratamentos continua a ser reduzida. Quando existem provas disponíveis, estas incluem, na sua maioria, um braço de intervenção multimodal, do qual não sabemos qual a intervenção que contribui atualmente para os efeitos encontrados. Por conseguinte, o objetivo deste RCT foi investigar os efeitos de uma abordagem de exercício de componente único em comparação com uma intervenção de controlo na intensidade da dor em pessoas com cefaleias crónicas.

Métodos

Durante um período de 6 meses, foi realizado um ensaio aleatório controlado em dois locais na Finlândia. O RCT incluiu mulheres em idade ativa (18-60 anos) que referiram ter tido dores de cabeça durante pelo menos 8 dias nas 4 semanas anteriores com uma intensidade de dor de pelo menos 4/10 na Escala Visual Analógica (VAS). Além disso, era necessária uma pontuação mínima de 56 pontos no Headache Impact Test, o que significa um impacto substancial nas actividades da vida diária, para ser incluído no ECR.

O grupo de intervenção completou um programa progressivo de 6 meses de exercícios para o pescoço e ombros, composto por seis módulos. Nos três primeiros módulos, foram efectuados exercícios de baixa carga, enquanto os restantes módulos exigiam exercícios de força específicos para o pescoço e a parte superior do corpo, complementados com exercícios de alongamento. O primeiro e o segundo módulos foram supervisionados individualmente e os restantes quatro foram realizados em pequenos grupos. Um programa adicional de exercícios em casa foi orientado por um folheto de instruções e vídeos. Aqui, os participantes foram aconselhados a completar o programa de exercício em casa pelo menos 6 vezes por semana nos primeiros 4 módulos (os primeiros 3 meses) e 4 vezes por semana nos últimos 3 meses.

A intervenção de controlo consistiu em 45 minutos de sessões supervisionadas individualmente com 20 minutos da chamada estimulação eléctrica nervosa transcutânea (TENS) placebo. Estas sessões tiveram lugar uma vez por mês durante 6 meses. A partir da terceira sessão, os participantes do grupo de controlo também realizaram os mesmos 3 exercícios de alongamento.

A intensidade da dor medida na EVA de 0-10 foi o principal resultado de interesse.

Resultados

O resultado primário, a intensidade da dor de cabeça, era igual na linha de base, com uma média de 4,7/10 no grupo de intervenção e 4,8/10 no grupo de controlo. Ao longo dos 6 meses de intervenção, a intensidade da dor de cabeça diminuiu -0,6 (desvio-padrão 1,3) no grupo de intervenção que efectuou o programa de exercícios para o pescoço e ombros e -0,4 (DP: 1,3) no grupo de controlo. Não houve diferença entre os grupos na intensidade da dor.

A frequência média de cefaleias no início do estudo foi de 4,5 (IC 95% 3,9-5,1) e 4,4 (IC 95% 3,6-5,1) nos grupos de intervenção e de controlo, respetivamente. No primeiro grupo, esta diminuição foi de -2,2 (DP 2,3) dias e, no segundo, de -1,2 (DP 2,9) dias, respetivamente. Isto levou a uma diferença significativa entre os grupos com um tamanho de efeito moderado de 0,53, favorecendo a intervenção de exercício Pescoço-Ombro.

A duração média semanal dos episódios de cefaleia foi de 30,8 (IC 95% 24,7-36,9) horas por semana no grupo de intervenção e de 30,5 (IC 95% 23,9-37,1) horas por semana no grupo de controlo no início do estudo. Este valor diminuiu em ambos os grupos, com 11,3 (DP 23,5) horas por semana no grupo de intervenção a realizar exercícios para o pescoço e ombros e 5,6 (DP 26,0) horas por semana no grupo de controlo. Isto conduziu a uma diferença não significativa entre os grupos.

Perguntas e reflexões

Outros resultados revelaram um aumento do tempo de resistência dos flexores do pescoço de mais 22 segundos no grupo de intervenção. Isto reflectiu-se também na percentagem de pessoas que atingiram o máximo de 180 segundos no teste de resistência do flexor do pescoço. Na linha de base, esta percentagem era de 72% dos participantes no grupo de intervenção e de 79% dos participantes no grupo de controlo. Esta percentagem aumentou para 93% das mulheres no grupo de intervenção e diminuiu para 71% no grupo de controlo. A melhoria da rotação cervical foi notória, com mais 8° no grupo de intervenção.

O Índice de Incapacidade do Pescoço e o Teste de Impacto da Cefaleia mostraram apenas pequenas alterações.

A intensidade da dor foi o principal resultado de interesse. Infelizmente, nas condições de dor crónica, isto pode não refletir totalmente a complexidade da dor crónica sentida. Na minha opinião, um resultado funcional como medida de resultado primário poderia ter sido de maior valor. De facto, é isso que a nossa profissão faz. Não curamos patologias nem dores. Com a fisioterapia, o objetivo é pôr alguém a mexer-se melhor, estimulando assim a capacidade natural de cura do corpo. Apesar de o estudo não ter sido potenciado para detetar diferenças noutros resultados, em vez de utilizar a dor como resultado, a frequência e a duração da dor de cabeça poderiam ter sido mais valiosas. De notar que não foi referido se os doentes utilizaram ou não fármacos analgésicos. No entanto, foi utilizado como uma covariável na análise.

O que senti falta neste estudo foi de uma análise de resposta para saber se existiriam subgrupos de pessoas que reagissem melhor ao tratamento. Especialmente porque a população de cefaleias crónicas incluída neste estudo tinha diferentes origens de cefaleias (enxaqueca, cefaleia de tensão, cefaleia cervicogénica, espondilose cervical)

Fala-me de nerds

Alguns aspectos da metodologia do estudo podem ser discutidos. Por exemplo, os doentes foram informados da aleatoriedade do grupo de exercícios pescoço-ombro ou do grupo TENS. No entanto, a ocultação dos doentes seria difícil, como acontece em muitos ensaios de fisioterapia, mas as pessoas podem já ter uma ideia da opção de tratamento preferida. O fisioterapeuta responsável pelo tratamento tinha conhecimento da afetação do doente, o que é lógico. No entanto, foi ele que mediu a força isométrica dos músculos flexores e extensores do pescoço. Este facto pode, não intencionalmente, criar algum enviesamento em relação à intervenção testada. Felizmente, a força isométrica não foi a medida de resultado primário, pois poderia ter influenciado potencialmente os resultados. Presumo que os outros resultados foram recolhidos através dos questionários e que, nesse caso, o estatístico não tinha conhecimento da afetação dos grupos, pelo que, na medida do resultado primário, isto não seria um problema.

Outro aspeto a ter em conta é a diferença de tratamentos entre os grupos. Enquanto o grupo de exercícios para o ombro e pescoço seguiu um total de 8 sessões supervisionadas, o grupo TENS seguiu apenas um total de 6 sessões.

É importante notar que, para a aplicabilidade destes resultados à sua população de doentes, os participantes com alterações degenerativas graves foram excluídos do estudo. O mesmo se aplica às pessoas que praticam uma atividade física habitual três ou mais vezes por semana. Isto significaria que estes resultados não seriam aplicáveis a participantes mais activos que possivelmente vemos na prática clínica e àqueles com degeneração grave (embora a definição de grave não tenha sido especificada). De qualquer forma, aplaudo os autores por terem escolhido um conjunto de participantes mais sedentários para incluir. Muitas vezes, quando se vêem critérios de inclusão em ensaios de exercício, estes tendem a incluir participantes mais activos, que podem possivelmente responder melhor por conhecerem os benefícios do exercício.

Mensagens para levar para casa

Este ensaio com exercícios para o ombro e pescoço para uma população com cefaleias crónicas não encontrou uma diminuição significativa da intensidade da cefaleia ao longo de 6 meses quando comparado com o TENS. No entanto, a frequência dos episódios de cefaleias diminuiu mais no grupo de exercício ao longo dos 6 meses do estudo, com um tamanho de efeito moderado.

Referência

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Neck-Shoulder Region Training for Chronic Headache in Women (Treino da região pescoço-ombro para dores de cabeça crónicas em mulheres): Um ensaio aleatório controlado. Clin Rehabil. 2023 Abr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Epub ahead of print. PMID: 37097883. 

Referência adicional

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person. J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.