Introdução

A dor lombar crónica (DLC) é a principal causa de incapacidade e representa um grande fardo socioeconómico. A dor lombar crónica é caracterizada por dor e incapacidade de longa duração (mais de 3 meses). A fonte anatómica da dor é muitas vezes difícil de identificar, e a dor lombar crónica está associada a caraterísticas multidimensionais, tais como biofísicas, socioeconómicas, genéticas e emocionais. No que diz respeito à complexidade da dor lombar crónica, os sistemas de classificação tradicionais, utilizados para adaptar o tratamento à apresentação do paciente, são muitas vezes insuficientes para avaliar a multidimensionalidade desta patologia.

Dado que o tratamento centrado nos aspectos multidimensionais da dor lombar crónica tem demonstrado um impacto nos resultados da dor lombar, resta desenvolver um sistema validado de classificação do paciente com base na apresentação da dor lombar. O Modelo de Condutores de Dor e Incapacidade (PDDM) fornece uma classificação multidimensional de fenotipagem da dor lombar que ultrapassa os sistemas anatómicos tradicionais ao incorporar condutores físicos e psicossociais.

Para colmatar esta lacuna, este estudo investiga primeiro o valor prognóstico da PDDM para os resultados da dor e da incapacidade. Em segundo lugar, os investigadores pretendiam determinar o valor analítico da PDDM para os doentes com DLC.

Métodos

Conceção do estudo

Este estudo utilizou um desenho de coorte retrospetivo e monocêntrico, o que significa que os investigadores avaliaram retrospetivamente dados de pacientes de um único hospital sem um protocolo de intervenção predefinido, para avaliar resultados e determinar o valor prognóstico do sistema de classificação multidimensional de fenotipagem da dor lombar.

População

Todos os participantes foram inscritos a partir de um programa de reabilitação multidisciplinar para dor lombar crónica não específica (CLBP), desde que:

1. Concluiu pelo menos 3 semanas do programa
2. Atendeu a todos os requisitos de entrada do programa:
   • Tinha dor lombar crónica não específica
   • Dificuldades de trabalho devido a DLC (ou ≥1 mês de ausência do trabalho no ano passado ou atualmente em licença por doença)
   • Motivação expressa para regressar ao trabalho

Visão geral do programa

Este programa de reabilitação intensivo de 4 semanas exigia que os pacientes frequentassem sessões diárias de 6 horas, 5 dias por semana. Uma equipa de cuidados de saúde especializada, incluindo Fisioterapeutas, Médicos, Terapeutas Ocupacionais, Psicólogos e outros especialistas, realizou uma intervenção abrangente com três componentes principais: Reabilitação física (com alongamentos, fortalecimento, treino cardiovascular e terapia aquática), educação sobre a dor (abrangendo a fisiopatologia da coluna vertebral, mecanismos da dor e ergonomia) e workshops de bem-estar (Yoga, Qi-Gong e técnicas de relaxamento). Os pacientes participaram em pequenos grupos de 4-6 pessoas, com consultas individuais opcionais disponíveis (nutricionista, psicólogo ou assistente social). É importante notar que nenhuma terapia especializada - como exposição gradual a movimentos temidos, registo de actividades ou terapia do espelho - foi fornecida aos pacientes neste estudo.

Protocolo de avaliação

O programa começou e terminou com avaliações minuciosas, incluindo exames clínicos, testes físicos e questionários psicossociais validados que medem o stress relacionado com o trabalho (Karasek), a saúde mental (Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar), as limitações funcionais(Índice de Incapacidade de Oswestry) e as crenças relacionadas com a dor(Questionário de Crenças de Evitamento do Medo, Escala de Catastrofização da Dor). Os pacientes receberam seguimento estruturado a 1, 3 e 6 meses após o programa, com encorajamento para manter a atividade física e a reintegração no trabalho.

Protocolo de recolha de dados

O estudo recolheu informações sociodemográficas de base (idade, género, duração da dor e absentismo no trabalho), juntamente com um perfil biopsicossocial abrangente, utilizando o quadro PDDM. Dois profissionais de saúde (um médico e uma fisioterapeuta) aplicaram independentemente a classificação multidimensional de fenotipagem da dor lombar para categorizar os pacientes nos domínios da DOR (O, A ou B), resolvendo as discrepâncias através de reuniões de consenso e arbitragem de terceiros quando necessário. Embora a fiabilidade entre avaliadores tenha variado entre moderada e boa para os casos típicos, revelou-se mais variável para as apresentações atípicas. Não foram efectuados quaisquer casos de formação preparatória, o que pode ter comprometido a validade da classificação.

Medidas de resultado

Os resultados medidos incluíram a função percebida (ODI) e a intensidade da dor (VAS, 0-100) na linha de base (T0) e no final do programa (T4). O estado de trabalho foi monitorizado até ao seguimento final disponível, que se estendeu para além dos pontos de controlo agendados de 1/3/6 meses, se os pacientes regressassem para cuidados adicionais.

A análise estatística será discutida em mais pormenor na secção Fale comigo.

Resultados

Dos 322 pacientes inscritos num programa de reabilitação multidisciplinar, 317 foram incluídos na análise. A idade média era de 41 anos, com 54% de mulheres. Os pacientes tinham dor lombar crónica durante uma média de 40 meses e estiveram afastados do trabalho durante cerca de 14 meses. A incapacidade basal (ODI) era de 41/100, indicando uma incapacidade grave. Os principais perfis clínicos incluíram: 37% não se enquadravam nas classificações nociceptivas, 36% com sinais de sensitização central, 33% com comorbilidades físicas ou mentais, 58% com factores cognitivo-emocionais desadaptativos e 44% com dificuldades laborais ou sociais. O programa resultou em reduções significativas na incapacidade (mudança média: 7,2) e intensidade da dor (mudança média: 9.8).

Objetivo primário: Valor prognóstico da PDDM

Na análise multivariada principal, os doentes classificados na categoria B do domínio cognitivo-emocional correspondente ao comportamento desadaptativo da dor apresentaram uma melhoria significativamente menor da incapacidade em comparação com os da categoria O (diferença estimada: -7,8%).

Em contraste, as classificações nos outros domínios - nociceção, disfunção do sistema nervoso, comorbilidade e contextual - não afectaram significativamente as alterações na incapacidade durante o programa (ver Tabela 3). Uma análise separada utilizando apenas casos completos também não encontrou nenhuma associação significativa entre qualquer classificação de domínio e a mudança de deficiência ao longo do tempo.

Na análise bivariada, observou-se a mesma tendência: os pacientes da categoria B do domínio cognitivo-emocional tiveram uma menor redução da incapacidade em comparação com os da categoria O. As diferenças nos outros domínios não foram estatisticamente significativas. A Figura 1 ilustra as pontuações do ODI no início (T0) e no final (T4) do programa nas diferentes categorias.

Resultados secundários

Relativamente à intensidade da dor, os doentes da categoria O do domínio nocicetiva registaram uma maior redução da dor (-53,8%), enquanto os da categoria A do domínio ambiental apresentaram um ligeiro aumento da intensidade da dor (+16,8%). Nenhuma outra classificação de domínio foi significativamente associada a alterações na intensidade da dor (Tabela 4).

Por fim, a análise de regressão logística revelou que os resultados do regresso ao trabalho não estavam significativamente associados a qualquer domínio do modelo de fenotipagem multidimensional da dor lombar no seguimento final.

Objetivo secundário: Valor analítico do PDDM

No início do programa (ODI em T0, numa escala de 100 pontos), os níveis de incapacidade de base variaram de acordo com as classificações dos domínios do PDDM:

• No domínio nociceção, os pacientes na categoria O tinham uma incapacidade inicial significativamente mais baixa em comparação com os outros (diferença média: -14,4 pontos)
• No domínio da disfunção do sistema nervoso, estar na categoria A ou B foi associado a uma maior incapacidade na linha de base:
  • Categoria A: +5,9 pontos
  • Categoria B: +7,0 pontos
• No domínio cognitivo-emocional, os pacientes na categoria A ou B também apresentaram maior incapacidade de base:
  • Categoria A: +5,0 pontos
  • Categoria B: +9,2 pontos
• Em contrapartida, as classificações nos domínios da comorbilidade e do contexto não foram significativamente associadas aos níveis de incapacidade de base.

Perguntas e reflexões

Este estudo pode ser analisado através da lente do modelo ADTO de cuidados ao doente proposto por Kevin Spratt. Este quadro delineia um processo de raciocínio clínico estruturado e rigoroso que envolve quatro etapas fundamentais:

• A - Avaliação: O clínico reúne informações completas sobre os sintomas, o estado de saúde, o historial médico e as expectativas do paciente.
• D - Diagnóstico: Com base na avaliação, o clínico identifica a condição do paciente utilizando uma abordagem de diagnóstico estruturada.
• T - Tratamento: As decisões de tratamento são tomadas com base no diagnóstico e nos resultados da avaliação.
• O - Resultados: Os resultados dos doentes são monitorizados e reavaliados para avaliar a eficácia do tratamento e ajustar as estratégias conforme necessário.

Neste estudo, o componente Avaliação do modelo multidimensional de fenotipagem da dor lombar envolve a identificação de factores que contribuem para a dor e a incapacidade. Os autores avaliaram cinco domínios da PDDM (nociceção, disfunção do sistema nervoso, comorbilidades, factores cognitivo-emocionais e contextuais) utilizando questionários validados. Os resultados foram obtidos através do questionário de Karasek (risco psicossocial), da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD), da Escala de Catastrofização da Dor (PCS) e do Questionário de Crenças de Evitamento do Medo (FABQ). Embora estas ferramentas forneçam dados quantitativos valiosos para os domínios cognitivo-emocional, contextual e de comorbilidade, oferecem uma visão limitada dos domínios nociceptivo e de disfunção do sistema nervoso. Além disso, a ausência de avaliações quantitativas ou de exames avançados para estes últimos domínios limita a fiabilidade e a coerência da sua avaliação.

Relativamente à etapa de Diagnóstico, uma das principais limitações do modelo PDDM é a ausência de limiares quantitativos para a classificação dos doentes nos cinco domínios, o que compromete a sua fiabilidade como instrumento de classificação. No domínio da nociceção, o estudo baseia-se no sistema de classificação baseado no tratamento (TBC). No entanto, os estudos demonstraram uma fiabilidade moderada da TBC, com uma concordância entre 66% e 81%. Esta variabilidade põe em causa a consistência diagnóstica da classificação biopsicossocial da dor lombar e, por extensão, a adequação dos tratamentos nela baseados.

Em comparação, o sistema de Diagnóstico e Terapia Mecânicos (MDT) demonstrou uma fiabilidade moderada a boa entre clínicos com formação, mas uma fiabilidade significativamente inferior entre os que não têm formação formal em MDT 1. Se uma ferramenta de classificação não for fiável ou for aplicada de forma inconsistente, as estratégias de tratamento resultantes são inerentemente tendenciosas. Este facto complica a interpretação da progressão do doente: As melhorias devem-se à eficácia do tratamento, a factores contextuais, a efeitos placebo ou simplesmente à recuperação natural?

Esta incerteza pode explicar o facto de o estudo não ter observado melhorias substanciais em doentes categorizados nos domínios da nociceção e da disfunção do sistema nervoso. Além disso, a Sensibilização central não foi diretamente avaliada neste estudo, limitando a oportunidade de a abordar com tratamentos avançados, como a imagética motora graduada. O protocolo de tratamento é difícil de generalizar, uma vez que envolveu sessões intensivas com a duração de seis horas por dia, cinco dias por semana. Para além disso, a falta de um tratamento centrado no paciente, de cuidados individualizados e de uma intervenção especializada pode ter limitado a sua eficácia. Uma vez que o PDDM (Pain and Disability Drivers Model) é uma ferramenta valiosa para identificar os factores biopsicossocial que contribuem para a dor e a incapacidade do doente, deve orientar as intervenções específicas. As revisões anteriores do Physiotutors 2, 3. demonstraram a eficácia da Terapia Funcional Cognitiva (CFT) na redução da dor e da incapacidade dos pacientes com lombalgia crónica inespecífica.

Em termos de Resultados, o estudo reavaliou apenas a incapacidade (ODI), os níveis de dor e o estado de regresso ao trabalho. Outros resultados importantes relatados pelos doentes - como o sofrimento psicológico e o comportamento de evitamento do medo (medidos por Karasek, HADS, PCS e FABQ) - não foram reavaliados após a intervenção. Esta omissão torna difícil determinar se estes domínios psicossociais e emocionais melhoraram e, em caso afirmativo, se influenciaram os resultados em termos de dor e incapacidade. Por outro lado, continua a não ser claro se os factores psicológicos ou contextuais persistentes podem ter limitado a recuperação.

A reavaliação de todos os domínios poderia ter proporcionado uma visão mais individualizada. Por exemplo, se um doente apresentasse inicialmente níveis elevados de sofrimento emocional na HADS e recebesse uma intervenção psicossocial adequada, poderia observar-se uma redução quantitativa da depressão ou da ansiedade. Se este facto não se correlacionar com a melhoria da dor ou da função, os clínicos poderão então rever o seu raciocínio clínico e formular novas hipóteses, adaptando potencialmente o plano de tratamento.

Fala-me de nerds

Análise descritiva

Os investigadores utilizaram estatísticas descritivas para resumir a amostra do estudo. Para as variáveis quantitativas (como a idade ou as pontuações de incapacidade), comunicaram a média e o desvio-padrão, enquanto as variáveis categóricas (como o género ou a classificação nos domínios da PDDM) foram expressas em percentagens.

Para avaliar as alterações ao longo do tempo, calcularam a alteração média da incapacidade e a alteração média da intensidade da dor desde o início até ao fim do programa. Estas alterações foram testadas utilizando testes t de Student emparelhados para fins exploratórios.

Objetivo primário - Análise principal

Para avaliar se a fenotipagem multidimensional da dor lombar baseada no PDDM poderia prever alterações na incapacidade, os investigadores efectuaram uma análise de regressão linear multivariada. O resultado foi a variação percentual da incapacidade entre T0 e T4. Como variáveis explicativas, incluíram-se os cinco domínios do modelo PDDM, sendo cada domínio codificado como uma variável categórica composta por três níveis:

• O: ausência de questões relacionadas com o domínio
• A: presença moderada
• B: presença forte

 Utilizaram um modelo de regressão linear múltipla para explorar a forma como as categorias de cada domínio do PDDM estavam associadas à alteração percentual da deficiência. Isto permitiu-lhes avaliar a contribuição individual de cada domínio, ajustando simultaneamente a influência dos outros.

Não foram incluídas covariáveis adicionais (como a idade ou o sexo), uma vez que o quadro PDDM se destina a integrar todos os factores biopsicossociais relevantes relacionados com a dor e a incapacidade.

Análises secundárias e exploratórias

Para complementar a análise primária, foram efectuadas comparações bivariadas para explorar a relação entre cada domínio do PDDM e a alteração percentual da incapacidade. Estas comparações destinavam-se a oferecer uma visão preliminar, não ajustada, da diferença entre os resultados da deficiência nos três níveis (O, A, B) de cada domínio. Foram utilizados os testes t de Student ou Wilcoxon rank-sum, consoante a distribuição dos dados.

Os investigadores efectuaram análises multivariadas suplementares para examinar o valor prognóstico dos domínios de fenotipagem multidimensional da dor lombar para resultados adicionais clinicamente relevantes:

• Foi efectuada uma regressão linear múltipla em dados imputados para avaliar se as classificações dos domínios da DOR previam a alteração percentual da intensidade da dor (VAS) ao longo do programa.
• Foi efectuada uma regressão logística múltipla em casos completos para examinar se as classificações da PDDM estavam associadas ao estado de regresso ao trabalho (sim/não) no seguimento final.

Estas análises exploratórias destinavam-se a determinar se o quadro PDDM poderia também fornecer uma visão prognóstica para além dos resultados da incapacidade, avaliando o seu potencial para prever a redução da dor e o regresso ao trabalho.

Tratamento de dados em falta

Assumiram que os dados em falta estavam em falta de forma aleatória (MAR) e utilizaram a imputação estatística para os resolver.

• As variáveis categóricas foram imputadas utilizando um modelo de probabilidades proporcionais.
• As variáveis contínuas foram imputadas com recurso a predictive mean matching.

Para testar a fiabilidade das suas conclusões, realizaram também uma análise de sensibilidade utilizando apenas casos completos para a análise primária. A consistência entre as análises principal e de sensibilidade sugeriu que os dados em falta não afectaram significativamente os resultados.

Especificações do modelo

Em todos os modelos de regressão multivariada, selecionaram a categoria A do domínio nocicetiva como grupo de referência, em vez da habitual categoria O. Esta escolha baseou-se no facto de todos os pacientes incluídos no programa terem dor lombar, tornando a categoria A o grupo mais representativo do ponto de vista clínico. No entanto, alguns pacientes que se enquadraram na categoria O (ou seja, sem nociceção) também foram incluídos na análise.

Para os restantes domínios PDDM, utilizaram a categoria O como nível de referência, representando a ausência de caraterísticas relevantes em cada domínio.

Mensagens para levar para casa

Percepções de prognóstico da classificação PDDM:

• Comportamentos desadaptativos(Domínio Cognitivo-Emocional B) predizem piores resultados de incapacidade a longo prazo.
• Os níveis de incapacidade de base variam consoante o subtipo:
  • A ausência de dor nocicetiva foi associada a uma menor incapacidade inicial.
  • A disfunção do sistema nervoso e as questões cognitivo-emocionais foram associadas a uma maior incapacidade inicial.
  • As comorbilidades não foram associadas a um aumento da incapacidade de base.

Avaliação e prioridades de tratamento:

• Triagem rigorosa: Utilizar ferramentas validadas para identificar precocemente os factores cognitivo-emocionais (por exemplo, evitamento do medo, catastrofização) emonitorizá-los longitudinalmente.
• Diagnosticar em colaboração: Alinhar os subtipos (por exemplo, nociceção vs. neuropática) com os sintomas relatados pelo doente e
• Tratar de forma dinâmica: Adaptar as intervenções aos factores dominantes (por exemplo, exposição gradual a comportamentos desadaptativos) e, em seguida, reavaliar para validar a classificação do subtipo.

Limitações do estudo a abordar na prática:

• Reavaliar os factores psicossociais durante o tratamento(e não apenas na linha de base).
• Documentar sistematicamente os protocolos de tratamento para clarificar o que funciona para cada subtipo de PDDM.

Quer saber mais sobre o PDDM? Oiça o podcast do Physiotutors com Yannick Tousignant-Laflamme, um dos co-autores do estudo.

Referência

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Fenotipagem biopsicossocial de pacientes com dor lombar crónica utilizando o modelo de gestão da dor e dos drivers de incapacidade: Um estudo de coorte retrospetivo. J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID: 40660851.