Introdução

De certeza que já ouviu falar do ritmo lombopélvico e da sua relação com as dores lombares. Sem a culpar como causa única da lombalgia, esta pode por vezes contribuir para a causa multifacetada da lombalgia crónica. O ritmo lombopélvico descreve a relação entre a região lombar e a pélvis durante a flexão para a frente e o regresso a uma posição vertical. A maioria das pessoas começa por dobrar a coluna lombar e, mais tarde, durante o movimento, as ancas contribuem para o movimento, juntamente com a inclinação anterior da pélvis. Ao regressar à posição vertical, a primeira extensão da anca e a inclinação pélvica posterior ocorreriam normalmente antes da extensão da coluna lombar. Por vezes, as pessoas utilizam mais a amplitude de flexão lombar para se inclinarem para a frente e menos noutras articulações, como a anca e os joelhos. Esta alteração do padrão de movimento é frequentemente observada em pessoas com dores lombares e está relacionada com dificuldades funcionais. Os autores deste artigo referem que, dada a alteração do padrão de movimento e a sua relação com as limitações funcionais, poderá ser pertinente direcionar o padrão alterado para a realização de actividades funcionais. Por isso, realizaram este estudo em que compararam o treino das capacidades motoras para alterar este padrão de movimento com um grupo que recebeu treino de força e exercícios de flexibilidade.

Métodos

Utilizando dados cinemáticos de um ensaio controlado aleatório, este estudo incluiu 154 indivíduos com dor lombar crónica entre os 18 e os 60 anos. Os participantes tinham dores lombares há pelo menos um ano, mas não estavam numa crise aguda e eram saudáveis.

Foram divididos aleatoriamente num grupo que recebeu treino de capacidades motoras ou num grupo que realizou exercícios de fortalecimento e flexibilidade. A formação decorreu durante seis semanas e envolveu 6 sessões de 1 hora, uma vez por semana. Os participantes no programa de treino de competências motoras foram ensinados a modificar movimentos específicos que provocavam dor e a substituí-los por uma estratégia alternativa.

"Os objectivos primários do tratamento eram treinar o participante para (1) reduzir a quantidade de movimento precoce da coluna lombar relacionado com a classificação da dor lombar do participante (por exemplo, flexão), (2) aumentar o movimento de outras articulações (por exemplo, joelhos e ancas) e (3) evitar alinhamentos prolongados da coluna lombar na direção específica relacionada com a classificação da dor lombar do participante.

Por exemplo (ver imagem abaixo): quando a dor lombar de um doente é "classificada" como um problema de flexão, este tenta modificar as actividades diárias que envolvem esses movimentos de flexão. Basicamente, tentam evitar este movimento. O mesmo se aplica a todas as outras direcções.

Os indivíduos do grupo de treino de força e flexibilidade receberam exercícios específicos para fortalecer todos os músculos do tronco (de acordo com as directrizes do American College of Sports Medicine) e melhorar a flexibilidade do tronco e das extremidades inferiores em todas as direcções.

Os dados foram recolhidos na linha de base, às 6 semanas e no seguimento aos 6 meses e incluíam as coordenadas tridimensionais para analisar a cinemática durante uma tarefa funcional que consistia em pegar num objeto leve.

Resultados

Não é de surpreender que os indivíduos do grupo de treino de capacidades motoras tenham apresentado ângulos de flexão do joelho e da anca aumentados e uma diminuição da flexão da coluna lombar ao apanhar um objeto, enquanto os do grupo de força e flexibilidade não o fizeram. Foi especificamente ensinado aos indivíduos do grupo de treino de capacidades motoras que evitassem a flexão da coluna lombar para a frente e que utilizassem uma maior amplitude nas ancas e nos joelhos. O grupo que efectuou exercícios de força e flexibilidade, em que não se pretendia alterar a estratégia de movimento, não recebeu tais instruções. Por conseguinte, este resultado parece muito lógico.

Perguntas e reflexões

Ao ler este artigo, percebo porque é que eles se concentram no treino de competências motoras para atingir o padrão de movimento alterado que observam em pessoas com dor lombar que realizam actividades funcionais. Embora todas as pessoas possam ter estratégias de movimento diferentes e, na minha opinião, não exista uma estratégia "má", compreendo que, em alguns casos, pode ser necessário ensinar como fazer um movimento "mais optimizado" para, por exemplo, descarregar temporariamente as estruturas provocadoras.O problema que, pessoalmente, tenho com este artigo quando olho para os dados suplementares é que fornecem muita informação nocebo (por exemplo: "não dobrar, torcer ou deslocar a zona lombar") e dividem movimentos complexos em passos diferentes, o que pode fazer com que pareçam um pouco robóticos (ver imagens abaixo).

O facto de este padrão de diminuição da flexão da coluna lombar se ter mantido ao longo de 6 meses é um bom resultado? Pessoalmente, acho que não. A nossa coluna vertebral é constituída por articulações fortes e é capaz de se dobrar para a frente. Por que razão não se moveria numa direção com uma articulação que foi concebida para fazer esse movimento? Pode fletir os joelhos e utilizá-los também quando for necessário. Concordo plenamente com a utilização de um padrão de movimento diferente para descarregar temporariamente uma determinada área. Mas evitar um determinado movimento na vida quotidiana e manter esse evitamento pode induzir a evitação do medo ou cinesiofobia, que também é muito frequente em pessoas com dor crónica (lombar). Por isso, sugiro que não se concentre em evitar certos movimentos, mas que tente otimizar a força durante esse movimento e o controlo sobre esse movimento. 

Fala-me de nerds

Este estudo foi uma análise secundária planeada de dados cinemáticos de participantes num ensaio controlado de maior dimensão. A análise do poder baseou-se no resultado primário do ensaio maior, e não no resultado aqui estudado. O tamanho da amostra foi calculado para detetar uma diferença mínima clinicamente importante de 6 pontos no Questionário de Incapacidade de Oswestry modificado. Não foi calculada a dimensão da amostra para os dados cinemáticos. Assim, este estudo utilizou um subconjunto de doentes do seu maior ensaio clínico randomizado numa análise secundária pré-planeada, mas o estudo da cinemática não era o objetivo primário, pelo que deve ser interpretado com cautela.

Mensagens para levar para casa

As pessoas apresentam frequentemente estratégias de movimento diferentes para realizar uma tarefa funcional e isso é normal! No entanto, em caso de lombalgia, um padrão de movimento alterado que utilize apenas a flexão lombar pode ser provocador, uma vez que, frequentemente, os extensores da coluna lombar podem estar demasiado fracos para controlar excentricamente o movimento do tronco. O descarregamento temporário com algumas estratégias utilizadas neste documento pode ser útil. Mas questiono a relevância de evitar estes movimentos e de manter este padrão alterado de evitamento de movimentos ao longo do tempo. Embora a leitura seja interessante, recomendo que se fortaleçam e capacitem as pessoas com dores crónicas nas costas, em vez de lhes ensinar a evitar a flexão da coluna lombar.

Referência

Hooker, Q. L., Lanier, V. M., Roles, K., & van Dillen, L. R. (2022). Treino de habilidades motoras versus exercícios de força e flexibilidade em pessoas com dor lombar crónica: Análise pré-planeada dos efeitos na cinemática durante uma atividade funcional. Biomecânica clínica, 92, 105570.