Introdução

Entre 15-30% dos doentes com dor lombar crónica têm síndrome de disfunção da articulação sacro-ilíaca (SIJDS). A dor pode estar presente na região glútea, na parte inferior das costas, no abdómen e até em toda a extremidade inferior. A eficácia das manipulações foi investigada e confirmada em estudos anteriores e é, por conseguinte, um tratamento recomendado. A literatura é escassa em estudos que investigam a terapia manual - ou seja, sem manipulação. Este estudo tem como objetivo investigar técnicas de mobilização adicionadas a um programa de exercícios em casa para a SIJDS.

Métodos

O poder foi calculado a priori e os autores concluíram que 64 participantes seriam suficientes, incluindo as desistências. Os critérios de inclusão foram:

• Dor nas articulações no último mês, VAS ≥ 3/10
• Entre 18 e 60 anos
• SIJDS de acordo com as directrizes da IASP:
  • Dor à volta da articulação do joelho
  • Positivo em, pelo menos, três de seis testes validados de provocação e palpação de movimentos: testes de distração, compressão, Gaenslen, teste de fricção posterior, impulso sacral e FABER

Os critérios de exclusão foram:

• Défices neurológicos subjacentes na perna
• Sacroiliíte
• Espondilolistese
• Uma doença pré-diagnosticada do sistema nervoso central ou periférico
• Gravidez atual
• Doença reumatológica
• Hx de cirurgia de grande porte da extremidade inferior e da coluna vertebral

Os participantes foram divididos em dois grupos:

Grupo de exercícios

Alongamentos: alongamento dos isquiotibiais, alongamento dos adutores da anca, alongamento do piriforme, alongamento dos quadríceps, alongamento de um joelho contra o peito, alongamento de ambos os joelhos contra o peito, rotação inferior do tronco e alongamento da rotação pélvica.

Fortalecimento: exercícios isométricos de abdução/adução da anca e exercícios de fortalecimento lombar/da anca em posição de decúbito ventral foram dados como exercícios de fortalecimento

Programação para alongamento e fortalecimento: 2x/d, 5x/w, 3 semanas

Grupo de mobilização

Mobilizações: inominada anterior, inominada posterior, técnica de Maigne, técnica de A-Selling e técnica de Stoddart em cruz

Programação: 1x/w, 3 semanas

Resultados

A proporção de doentes do sexo feminino foi de 61% e 75% nos grupos do exercício e da mobilização, respetivamente. A idade média era de 37 anos e o IMC de 24.

Ambos os grupos melhoraram a sua VAS numa semana e num mês, em comparação com a linha de base. No entanto, não se registaram diferenças entre os grupos em nenhum dos momentos e variáveis.

Fala Nerd para Mim

A literatura relativa ao tratamento da dor nas articulações do joelho é escassa. Perguntas como a que foi feita neste julgamento precisam de algumas respostas. No entanto, não podemos realmente responder à questão que os autores propuseram com este ensaio. Isto deve-se a várias questões.

Em primeiro lugar, o processo não foi registado. Embora seja uma pena, muitos autores não o fazem. Um registo prévio ao julgamento estabelece um plano que, na maioria das vezes, será cumprido. Desta forma, os autores não podem trocar as medidas de resultados ou os métodos de análise sem se aperceberem para obterem um determinado resultado desejado.

Um aspeto importante que abordaram foi o cálculo da potência. No entanto, o grupo de investigação não especificou qual a medida de resultado que pretendia potenciar, apenas um tamanho de efeito. O cálculo da potência é importante, uma vez que se pretende minimizar os falsos negativos e, indiretamente, os falsos positivos. Sem energia não há estudo útil. É importante notar que este cálculo se refere a uma medida de resultado, a partir de um determinado limiar (tamanho do efeito 0,3, neste caso), num determinado momento, com uma determinada análise. O seu cálculo de poder, que mostra um poder adequado para um tamanho de efeito de 0,3, não justifica de forma alguma a realização de múltiplas medidas em múltiplos momentos.

Uma vez que estamos a falar de medidas de resultados, provavelmente notou a falta de informação na secção dos métodos. Os autores não forneceram nenhuma medida de resultado primário, pelo que esta não foi especificada. Os autores mediram, evidentemente, diferentes parâmetros. No total, mediram 19 variáveis por grupo, em três momentos diferentes. A matemática não funciona como acima referido. Seria necessário um estudo de grande envergadura para obter informações úteis a partir de 19 variáveis.

Os autores medem parâmetros válidos como a EVA em repouso e em atividade, a qualidade de vida, etc. Todos estes aspectos são importantes mas inúteis devido à conceção. Não podemos atirar um monte de variáveis à parede para ver qual delas se mantém. Há algumas medidas que, na minha opinião, são distintas. Os autores mediram novamente as provocações da SIJ. As manobras são válidas, isto foi testado aqui (embora recentemente também tenha sido contestado). No entanto, quando o doente melhora, mas o teste de impulso da coxa continua a doer-lhe, porque é que isso importa? Certamente se tivermos em conta que este tipo de testes tem elevadas taxas de falsos positivos.

Passemos agora à intervenção. Este estudo tem um formato "A vs A+B". Normalmente, o grupo que recebe a intervenção "+ B" (terapia manual), terá melhores resultados. Não necessariamente devido a efeitos específicos, mas devido a uma maior atenção (efeitos não específicos, contacto com os fornecedores, validade facial, ...). Não foi esse o caso. Podemos explicar isso? É certo que o estudo não tinha um poder de análise adequado, o que pode ter dado origem a resultados falsos-negativos. Outra explicação é o facto de a terapia manual administrada não proporcionar benefícios adicionais, no entanto, isto deve ser testado novamente num estudo mais robusto.

"Mas os doentes melhoraram, o que significa que funciona - certo?" Não é bem assim. Se voltarmos aos critérios de inclusão, podemos ver que a dor no mês anterior era um critério. Isto significa que os doentes agudos podem ser incluídos no estudo. Isto, por sua vez, significa que a história natural (ou a cura pela natureza) pode explicar os resultados. Isto teria sido resolvido com um grupo de controlo. No entanto, os autores observam, com razão, que tal não era viável devido a restrições éticas (convidar alguém para um estudo e não o tratar não presta).

Passemos à intervenção propriamente dita. Os autores afirmam que distribuíram exercícios de fortalecimento para serem realizados em casa. Os exercícios não eram de modo algum de reforço. Podem ser chamados de exercícios de resistência, mas nem todos os exercícios têm resistência. Por isso, chamemos-lhes movimentos. A questão de saber se estes movimentos podem mediar os efeitos do tratamento é uma discussão por si só. Tenho a certeza de que existem opiniões diferentes. Para este estudo, isso nem sequer é muito importante, uma vez que ambos os grupos os receberam, pelo que os efeitos se anulam mutuamente. Estamos interessados nos efeitos da terapia manual neste estudo, embora não seja possível fazer uma declaração sobre isso devido às questões descritas acima.

Mensagens para levar para casa

• Precisamos de mais ensaios clínicos randomizados de alta qualidade no domínio da dor na articulação sacroilíaca.
• Os métodos são importantes nos ensaios clínicos aleatórios.
• Um programa de exercícios em casa pode funcionar, mas também pode ser a história natural do problema.

Referência

Dogan, N., Sahbaz, T., & Diracoglu, D. (2021). Efeitos do tratamento de mobilização na síndrome de disfunção da articulação sacroilíaca. Revista da Associação Médica Brasileira, 67, 1003-1009.