Introdução

A dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores (RCRSP) representa até 85% de todas as condições musculoesqueléticas dolorosas do ombro e é frequentemente encontrada na prática da fisioterapia. A recuperação pode demorar vários meses e, uma vez que afecta as pessoas através da dor e da restrição de movimentos, tem um impacto significativo na sua vida quotidiana. As taxas de recuperação não são óptimas, com apenas 60-65% das pessoas a declarar recuperação ao fim de seis meses. O exercício físico é uma opção de tratamento amplamente recomendada, mas as melhorias parecem modestas em comparação com a história natural da doença. (Dickinson et al. 2019) Por conseguinte, estão a ser procuradas formas de acelerar a recuperação. Uma forma possível de acelerar a recuperação é a adição de mobilização com movimento no RCRSP. Especialmente porque o RCRSP afecta o movimento, a razão de acrescentar mobilizações com movimento reside em ajudar as pessoas a melhorar o movimento ativo. O presente estudo comparou mobilizações reais e simuladas adicionadas a um programa de exercício ativo.

Métodos

Os participantes elegíveis eram pessoas com dor atraumática unilateral no ombro com duração superior a 6 semanas. Tinham de ter entre 18 e 65 anos e ser encaminhados por um especialista do ombro com um diagnóstico de lesão da coifa dos rotadores (tendinite ou tendinose), síndrome do impacto subacromial, dor subacromial ou bursite.

Era necessário um teste positivo em pelo menos 3 dos seguintes grupos de testes:

• Teste de Hawkins-Kennedy
• Teste de necessidade
• Teste de arco doloroso
• Teste da latavazia/cheia
• Rotação externa resistida

Foram efectuadas as seguintes intervenções.

Os participantes do grupo experimental escolheram um movimento do ombro funcionalmente relevante com o qual tinham dificuldades. Com a ajuda do fisioterapeuta, foi escolhida uma das quatro articulações (cervical, torácica, escapulotorácica, glenoumeral ou acromioclavicular) para aplicar a mobilização com movimento. O posicionamento pode ser em pé, sentado ou deitado. Com base nas avaliações, foi escolhida uma técnica que melhorou a amplitude ativa do movimento relevante do ombro dos doentes.

O mesmo protocolo foi seguido no grupo de controlo, mas a mobilização com movimento foi um procedimento simulado.

Ambos os grupos participaram em exercícios para o ombro realizados numa posição de pé:

• Rotação interna do ombro
• Rotação externa do ombro
• Soco para a frente
• Remo
• Retração escapular
• Elevação do ombro com co-contração dos rotadores externos ou internos
• Alongamentos: alongamento anterior e posterior dos ombros e mão atrás das costas

Os seguintes exercícios para os ombros foram efectuados na posição deitada:

• Flexão do ombro em posição deitada de lado
• Rotação externa do ombro em posição deitada
• Protracção do ombro em supino

O Índice de Dor e Incapacidade no Ombro (SPADI) foi o resultado primário, juntamente com a Escala Numérica de Classificação da Dor que avalia a dor em repouso, à noite e ao movimento. Os resultados foram registados na linha de base, após 5 e 9 semanas.

Resultados

Setenta participantes foram incluídos e igualmente aleatorizados para receberem o tratamento de controlo de mobilização simulada com movimento mais exercício ou a intervenção com mobilização real com movimento mais exercício. Tinham, em média, 48 anos de idade e cerca de 60% da amostra era constituída por mulheres. A duração média da dor foi de 10 meses.

A investigação da medida de resultado primário SPADI revelou que, após 5 semanas de tratamento, uma diferença significativa de 15 pontos entre os grupos favoreceu o grupo de intervenção. Ambos os grupos melhoraram, mas o grupo de intervenção que recebeu exercício mais mobilização com movimento no RCRSP teve um efeito maior. Às nove semanas, as diferenças entre os grupos no SPADI eram de 9 pontos, a favor do grupo de intervenção.

A dor em repouso não registou diferenças estatisticamente significativas às cinco ou nove semanas. Curiosamente, a dor nocturna e a dor ao movimentar-se também. Uma diferença significativa e clinicamente relevante entre os grupos de -2,1 pontos e -1,9 pontos na NRS para a dor nocturna às 5 e 9 semanas, respetivamente, indicou um efeito benéfico do exercício mais mobilização com movimento no RCRSP em comparação com a mobilização simulada com movimento mais exercício.

Para a dor ao movimento, a diferença entre os grupos foi estatisticamente significativa às cinco semanas, mas a diferença manteve-se abaixo do limiar de alteração clinicamente importante.

Perguntas e reflexões

O exercício e a mobilização real com movimento no RCRSP produziram um efeito benéfico significativamente maior em comparação com a mobilização e o exercício simulado ao fim de cinco semanas. Esta diferença entre grupos foi de 15 pontos, indicando uma diferença importante que excedeu a diferença clínica mínima importante (MCID). No entanto, o intervalo de confiança varia entre -24 e -7, revelando que alguns participantes beneficiaram muito com a intervenção, enquanto outros não atingiram o limiar para diferenças clinicamente importantes. Na semana nove, a diferença entre os grupos era menor e não era certo que correspondesse a uma alteração clinicamente relevante.

O mesmo se verificou em relação à dor nocturna às cinco semanas: a diferença entre grupos favoreceu o grupo de intervenção, com uma diferença que excedeu a MCID. No entanto, às nove semanas, esta diferença não era clinicamente relevante. Neste caso, os intervalos de confiança também indicam que algumas pessoas beneficiam muito da combinação de exercício e mobilização com movimento, enquanto outras não registam quaisquer efeitos.

A dor ao movimento não atingiu o nível de diferenças clinicamente importantes com uma diferença entre grupos de -1,5, que é inferior ao limiar comummente aceite da MCID de -2 pontos. Mais uma vez, os intervalos de confiança às cinco e nove semanas indicam que algumas pessoas beneficiam da intervenção aplicada.

Pode ser importante efetuar análises de subgrupos, uma vez que as medidas de resultados revelam diferenças importantes para alguns participantes. Descobrir quem provavelmente beneficiará de uma combinação de exercício e mobilização com movimento no RCRSP, em comparação com o exercício, pode melhorar os cuidados individualizados. É importante notar que ambos os grupos registaram melhorias clinicamente relevantes ao longo do tempo. No grupo de intervenção, foi alcançada uma melhoria de 40 pontos desde a linha de base até às 9 semanas e, no grupo de controlo, foi alcançada uma diferença de 31 pontos. A história natural da condição de RCRSP poderia ter desempenhado um papel nas melhorias observadas, mas uma vez que ambos os grupos participaram em terapia de exercício, é mais provável que seja atribuível à terapia de exercício, uma vez que estas pessoas já sofriam de RCRSP durante uma média de 10 meses sem melhorias antes de se inscreverem no ensaio. Por conseguinte, a mobilização com movimento parece acelerar as melhorias da terapia com exercícios no curto prazo de cinco semanas.

Embora a dor ao movimento tenha melhorado em ambos os grupos ao longo do tempo, as diferenças observadas entre os grupos não foram clinicamente relevantes. Enquanto no grupo de intervenção, a dor melhorou de uma média de 6 pontos na linha de base para uma média de 1,5 às nove semanas, o grupo de controlo reduziu para metade as pontuações de dor da linha de base (média de 6 pontos) para 3,2 no final das nove semanas. Esta diferença indica mais uma vez que a adição de mobilização com movimento ao exercício no RCRSP pode ser importante. Isto também se reflectiu na melhoria da amplitude de movimento ativo do ombro, como se pode ver abaixo. O grupo de intervenção obteve uma melhor amplitude de movimentos após 5 semanas.

Fala-me de nerds

Os autores chamam a atenção para a relevância clínica dos resultados. Os resultados primários deste estudo foram o SPADI e a Escala Numérica de Avaliação da Dor. Não foram efectuadas correcções para comparações múltiplas, o que pode limitar as conclusões.

Para o SPADIEmbora tenham sido registadas diferenças significativas entre os grupos de 15 e 9 pontos às 5 e 9 semanas, respetivamente, a alteração mínima detetável (MDC) de 18 pontos (Roy et al., 2009) não foi atingido. A diferença clínica mínima importante (MCID) do SPADI varia entre 8 e 13,2 pontos. (Roy et al., 2009)

A MCID e a MDC são medidas da capacidade de resposta de uma medida de resultados. A capacidade de resposta de uma medida de resultados é uma construção importante, uma vez que determina se a medida de resultados pode captar com exatidão o que foi concebida para medir. O conceito de MCID surgiu para colmatar as lacunas das diferenças estatisticamente significativas e para determinar uma diferença que seja suficientemente significativa e desejável para repetir a intervenção, se tal for possível. (Copay et al. 2007) A diferença clínica mínima importante (MCID) do SPADI varia entre 8 e 13,2 pontos. Assim, uma pontuação de alteração de 8-13,2 pontos pode ser importante e percetível para o doente, mas pontuações até 18 pontos (que é o MDC) podem refletir erros de medição quando o SPADI é administrado repetidamente. No entanto, o MDC e a MCID podem variar consoante a dimensão da amostra e a população em que foram obtidos, mas também podem ser diferentes com base nos métodos de cálculo e nos intervalos de tempo entre a administração do questionário. (Riley et al. 2015)

De um ponto de vista estatístico, qualquer diferença inferior ao MDC de 18 pontos pode ser o resultado de variações aleatórias e erros de medição. O MDC é a menor quantidade de mudança que é maior do que o erro de medição. No entanto, uma vez que o MDC é calculado como um limiar estatístico e a MCID se baseia num método centrado na resposta do doente, o MDC pode ser superior à MCID. Uma vez que o MDC não indica se uma alteração é clinicamente relevante para alguém, a MCID deve ser utilizada juntamente com o MDC. (Beninato e Portney, 2011) 

Mensagens para levar para casa

A combinação de exercício e mobilização com movimento no RCRSP leva a melhorias mais rápidas na dor no ombro e na incapacidade a curto prazo de cinco semanas. Ao fim de nove semanas, as melhorias eram menos certas: alguns podem sentir benefícios grandes e clinicamente significativos, enquanto outros não notaram diferenças relevantes.

Referência

Baeske R, Hall T, Dall'Olmo RR, Silva MF. Em pessoas com dor no ombro, a mobilização com movimento e exercício melhora a função e a dor mais do que a mobilização simulada com movimento e exercício: um ensaio aleatório. J Physiother. 2024 Out;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 Sep 25. PMID: 39327172.