Introdução

Recomenda-se a prevenção da OA (joelho), uma vez que é a doença articular mais comum em todo o mundo. A OA do joelho é uma doença multifatorial, mas resulta frequentemente de lesões agudas do joelho, como as lesões do menisco e do ligamento cruzado. Para além das rupturas do LCA, existem provas, com um grau de certeza baixo a moderado, de que uma variedade de lesões do joelho com uma ou várias estruturas aumenta o risco de desenvolver sintomas de OA. Entre estas lesões encontram-se também as lesões do menisco. Neste contexto, é extremamente importante atuar corretamente no caso de um jovem sofrer uma rutura do menisco. Por conseguinte, as opções terapêuticas também devem evitar novas alterações. Atualmente, pensa-se que os dois pilares do tratamento (exercício e cirurgia artroscópica) também estão relacionados com o risco de desenvolvimento e progressão da OA. Este estudo pretendia determinar se a estratégia de tratamento inicial escolhida estava relacionada com o desenvolvimento de alterações estruturais na articulação do joelho. Que tipo de tratamento do menisco deve ser escolhido para evitar a progressão da OA?

Métodos

Este estudo foi uma análise secundária do ensaio DREAM, em que o exercício foi comparado com a cirurgia meniscal artroscópica em jovens adultos que sofreram uma rotura meniscal. Os participantes eram elegíveis quando tinham uma rotura meniscal confirmada por RM e tinham entre 18 e 40 anos de idade. Foram excluídas as rupturas congénitas do menisco discoide ou as rupturas deslocadas da pega do balde que resultaram num bloqueio agudo do joelho ou num défice de extensão.

Para estudar o tratamento ideal do menisco para evitar a progressão da OA, foram aleatoriamente designados para receber exercício ou artroscopia. O exercício consistiu num programa de 12 semanas com 2 sessões supervisionadas por semana. Estes participantes receberam formação no início e no final do programa. Descrevemos os componentes do programa de exercícios numa das nossas análises de investigação anteriores. Mas, em resumo, o programa consistia em:

• Aquecimento
• Reduzir o inchaço e aumentar a amplitude de movimentos
• Exercícios neuromusculares: controlo sensório-motor e estabilidade funcional das articulações
  • Flexões do joelho, elevações pélvicas, pranchas, pranchas laterais, subir escadas, exercícios para a parte externa e interna da coxa com uma banda de exercícios, exercícios de deslizamento com lunges laterais
• Exercícios de fortalecimento: aumentar a força e a massa muscular
  • Pressão de pernas com uma perna, extensão de joelhos com uma perna, flexão de joelhos com uma perna e balanços com kettlebell

Os exercícios neuromusculares foram adaptados às necessidades de cada paciente, com dois a seis níveis de dificuldade e duas a três séries de 10-15 repetições. Os exercícios neuromusculares foram iniciados a um nível determinado pelo fisioterapeuta com base na inspeção visual da qualidade do movimento e do controlo sensório-motor, enquanto o esforço mínimo, a dor durante o exercício e a sensação de controlo sobre o movimento foram determinados pelo doente.

Para os exercícios de fortalecimento, foram utilizadas duas séries de 15 repetições no início, depois três séries de 12 repetições, três séries de 10 repetições e, por fim, três séries de 8 repetições. Os exercícios de fortalecimento foram progredidos de acordo com o princípio +2, o que significa que foram efectuadas menos repetições por série e foi introduzido mais peso quando o paciente conseguiu completar duas repetições extra na última série.

A artroscopia incluía uma meniscectomia parcial ou uma reparação do menisco.

O resultado primário de interesse foi a diferença no agravamento da lesão estrutural do joelho entre o grupo que recebeu artroscopia ou exercício. Este facto foi verificado através da comparação da RMN no início e aos 2 anos. O dano estrutural foi definido utilizando uma versão modificada do anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS), que é uma medida de resultado semiquantitativa baseada na RM.

• A lesão da cartilagem é classificada de 0 a 6 em 14 sub-regiões
• O dano osteocondral é classificado de 0 a 4 em 14 sub-regiões
• Os osteófitos são pontuados de 0 a 7 em 12 localizações.

As pontuações para danos na cartilagem, danos osteocondrais e osteófitos foram somadas. O agravamento das características individuais da RM inclui danos novos ou progressivos numa sub-região e a progressão do número de sub-regiões afectadas. Para além destes resultados, foram também consideradas as lesões da medula óssea, o derrame/sinovite da articulação do joelho e o estado dos ligamentos. O questionário KOOS na linha de base e aos 2 anos foi incluído como um resultado relatado pelo paciente. Este foi o principal resultado do ensaio primário DREAM.

Resultados

Um total de 121 pacientes com lesões meniscais foram incluídos e randomizados para receber artroscopia ou exercício. Destes, 82 consentiram em participar no estudo de acompanhamento aos 2 anos. Tinham, em média, 29,5 anos de idade e a maioria era ativa. A duração dos sintomas variou entre 0 e 12 meses e, na sua maioria, a lesão teve um início (semi)traumático. Na linha de base, os grupos eram semelhantes, exceto no que diz respeito à idade e a uma pontuação KOOS ligeiramente melhor no grupo da cirurgia.

Ao fim de um ano, 16 dos 61 doentes (26%) passaram do grupo de exercício para a artroscopia. Entre 1 e 2 anos, mais 2 doentes passaram para a artroscopia, enquanto 4 doentes do grupo da artroscopia foram submetidos a uma segunda cirurgia ao joelho.

Considerando os resultados, na linha de base, não houve diferenças no tipo de lágrimas entre os grupos. Apenas algumas alterações estruturais foram observadas na ressonância magnética. Ao longo do período de estudo de 2 anos, 9% dos participantes apresentaram um agravamento dos danos na cartilagem e 3% dos participantes apresentaram osteófitos. Este agravamento foi igual entre o grupo do exercício e o grupo da artroscopia. Na maioria dos participantes, as lesões da medula óssea, a efusão/sinovite do joelho, a sinovite de Hoffa e os quistos de Baker não sofreram alterações, sem diferenças entre os grupos.

De igual modo, não se registaram diferenças significativas entre os grupos para os resultados KOOS desde o início até aos 2 anos. Os autores indicam que a diferença bruta e ajustada entre grupos foi a favor do grupo de exercício, no entanto, não foi significativa. A maior parte da melhoria foi conseguida nos primeiros 6 meses. Aos 2 anos, o grupo da artroscopia melhorou 16,4 pontos (IC 95% 10,4-22,0) e o grupo do exercício 21,5 pontos (IC 95% 15,0-28,0), o que se reflectiu nas diferentes subescalas do KOOS. As melhorias na escala WOMET apoiaram os resultados do KOOS.

Perguntas e reflexões

Este estudo encontrou um agravamento menos grave do joelho do que em estudos comparáveis. Isto pode dever-se ao facto de a população ser relativamente jovem, ao passo que outros estudos incluem sobretudo pessoas com lesões meniscais mais degenerativas, em vez das lesões traumáticas mais agudas do presente estudo. Além disso, os critérios de inclusão apenas permitiam pessoas sem rupturas ligamentares. No estudo de Pedersen et al. (2020), as rupturas completas do LCA e as lesões concomitantes do menisco conduzem a uma pior função do joelho no desporto e no lazer 2 a 10 anos após a reconstrução do LCA. Neste caso, o menisco foi o único tecido lesionado, o que pode ter um melhor prognóstico do que lesões combinadas. Os resultados deste estudo estão em consonância com o estudo de van der Graaff et al. (2022) e Damsted et al. (2023), que já analisámos no passado.

Fala-me de nerds

Esta foi uma análise secundária do estudo DREAM que comparou o exercício com a artroscopia para lesões do menisco em adultos jovens. O estudo original concluiu que a cirurgia meniscal precoce não era mais benéfica para o exercício e a educação do que a cirurgia opcional tardia em adultos jovens e activos com lesões meniscais.

A concordância entre avaliadores e a fiabilidade das avaliações por RM foram consideradas substanciais a quase perfeitas.

Os resultados da RMN foram consistentes com os resultados primários do estudo original.

Uma parte importante dos participantes perdeu o seguimento (32%), embora não tenha havido diferenças de base entre os participantes seguidos e os que perderam o seguimento.

Uma vez que o exercício conduz aos mesmos resultados em comparação com a cirurgia, o exercício seria o tratamento preferido para o menisco para evitar a progressão da OA, uma vez que as complicações relacionadas são potencialmente menos graves em comparação com a cirurgia.

Mensagens para levar para casa

Este estudo apoia as conclusões do estudo DREAM e de outros estudos relacionados(STARR) que concluíram que o exercício e a educação devem ser a base do tratamento das lesões meniscais. A comparação conduziu a benefícios do programa de exercício nos resultados relatados pelos doentes e, o que é mais importante, não conduziu a um agravamento dos resultados estruturais do joelho, tais como danos na cartilagem e desenvolvimento de osteófitos. Mesmo em adultos jovens com um início (semi)traumático, o agravamento a 2 anos dos danos estruturais definidos por RM foi limitado e semelhante entre os tratados com cirurgia ou exercício com opção de cirurgia diferida. Ambos os grupos tiveram melhorias clinicamente relevantes semelhantes no KOOS, sugerindo que a escolha da estratégia de tratamento não afecta a lesão estrutural do joelho a 2 anos ou os resultados dos doentes. O exercício deve ser a primeira opção para o tratamento do menisco rasgado para evitar a progressão da OA em adultos jovens.

Referência

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Danos estruturais definidos por RM a dois anos e resultados relatados pelos doentes após cirurgia ou exercício para lesões meniscais em adultos jovens. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.