Introdução

Em adultos jovens, a escolha entre cirurgia ou tratamento com exercício para as lesões do menisco não conduz a resultados diferentes em termos de resultados do joelho. Este facto foi anteriormente confirmado pelo estudo DREAM. Foram efectuadas várias análises exploratórias para determinar se existem subgrupos para os quais os resultados possam ser diferentes. Neste contexto, o presente estudo lança luz sobre um outro subgrupo possível: as rupturas do menisco resultantes de incidentes traumáticos ou sustentados de forma não traumática ao longo do tempo. É importante ter isto em conta, uma vez que as rupturas não traumáticas do menisco são mais comuns em adultos mais velhos, enquanto as rupturas traumáticas ocorrem mais frequentemente em jovens desportistas. Por isso, o presente estudo examinou as diferenças entre as opções de tratamento das rupturas do menisco para rupturas traumáticas e não traumáticas.

Métodos

Nesta revisão da investigação, abordamos outra análise exploratória do ensaio DREAM. No estudo original, os autores analisaram se a cirurgia precoce era superior ao exercício. Numa das nossas anteriores revisões de investigação, resumimos a análise exploratória em que se investigou se a existência ou não de sintomas mecânicos afectava os resultados do ensaio DREAM original e, noutra, os autores queriam saber se a escolha do tratamento afectava a progressão da OA.

Hoje, analisamos outra análise secundária do estudo DREAM, que comparou o exercício com a cirurgia meniscal artroscópica em jovens que tinham sofrido uma rotura do menisco. Neste estudo, os autores procuraram saber se as opções de tratamento da lesão do menisco, cirurgia ou exercício, afectavam os resultados do joelho quando as análises comparavam a etiologia da lesão do menisco. Por isso, as rupturas traumáticas do menisco foram comparadas com as rupturas não traumáticas.

Os participantes eram elegíveis se tivessem uma lesão do menisco confirmada por RM e tivessem entre 18 e 40 anos. As rupturas congénitas do menisco discoide ou as rupturas mal posicionadas da pega do balde não foram consideradas. 

Foram aleatoriamente selecionados para receber exercício ou artroscopia (meniscectomia parcial ou reparação do menisco). Os que foram selecionados para receberem terapia de exercício podem optar por uma cirurgia posterior, se necessário. O exercício consistiu num regime de 12 semanas com duas sessões supervisionadas por semana. Estes participantes foram instruídos no início e no fim do programa. Numa análise anterior da investigação, descrevemos os componentes do programa de treino. No entanto, em resumo, o programa consistia em:

• Aquecimento
• Reduzir o inchaço e aumentar a amplitude de movimentos
• Exercícios neuromusculares: controlo sensório-motor e estabilidade funcional das articulações
  • Flexões dos joelhos, elevações pélvicas, pranchas, pranchas laterais, subir escadas, exercícios para a parte externa e interna das coxas com uma banda de exercícios, exercícios de deslizamento com lunges laterais
• Exercícios de fortalecimento: aumenta a força e a massa muscular
  • Prensa de pernas com uma perna, extensão de joelhos com uma perna, flexão de joelhos com uma perna e balanços com kettlebell

Os exercícios neuromusculares foram ajustados às exigências particulares de cada paciente, com dois a seis níveis de dificuldade e duas a três séries de 10-15 repetições. Os exercícios neuromusculares foram iniciados a um nível estabelecido pelo fisioterapeuta com base na avaliação visual da qualidade do movimento e do controlo sensório-motor; o esforço mínimo, o desconforto durante o exercício e a sensação de controlo sobre o movimento foram determinados pelo doente.

Os exercícios de fortalecimento começaram com duas séries de 15 repetições, seguidas de três séries de 12 repetições, três séries de 10 repetições e, finalmente, três séries de 8 repetições. Os exercícios de fortalecimento foram desenvolvidos utilizando o princípio +2, o que significa que foram efectuadas menos repetições por série e foi adicionado mais peso quando o paciente completou duas repetições extra na série final.

Nesta análise específica, os autores queriam saber se as pessoas com uma rutura traumática ou não traumática do menisco formam um subgrupo que responde de forma diferente das pessoas analisadas no estudo original. As rupturas traumáticas foram definidas como rupturas sofridas durante uma ação específica (como ajoelhar, deslizar e/ou torcer o joelho ou semelhante) ou durante um incidente violento (como durante a prática desportiva, um choque, colisão ou semelhante). As lesões não traumáticas do menisco foram descritas como tendo-se desenvolvido lentamente ao longo do tempo

O resultado primário foi, tal como no ensaio original, a diferença entre grupos no Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), derivado das subescalas dor, sintomas, função no desporto e recreação e qualidade de vida, mas excluindo a subescala KOOS actividades da vida diária. A diferença entre os grupos foi medida na linha de base, aos 3, 6 e 12 meses, sendo este último o ponto final primário.

Resultados

Sessenta participantes foram aleatorizados para cirurgia e 61 para exercício e educação, perfazendo um total de 121 participantes incluídos. No grupo de terapia por exercício, 42 pacientes sofreram uma laceração traumática, enquanto 47 participantes da cirurgia tiveram lacunas traumáticas. Dezasseis participantes do grupo de exercício passaram para a cirurgia, mas o número de lacerações traumáticas e não traumáticas foi igual. Sete pacientes do grupo de cirurgia acabaram por não ser operados.

O KOOS não mostrou uma diferença entre os grupos aos 12 meses quando os participantes com lesões traumáticas do menisco foram comparados com os participantes com lesões não traumáticas. Estes resultados foram apoiados pelos resultados secundários. Tanto os participantes do grupo de cirurgia como os do grupo de exercício tiveram melhorias clinicamente relevantes. Estes resultados indicam que as opções de tratamento da rotura do menisco não têm de ser alteradas com diferentes tipos de etiologia da rotura. 

Perguntas e reflexões

Foi efectuada uma análise de sensibilidade para excluir as rupturas traumáticas do menisco sofridas durante um incidente específico das que se desenvolveram gradualmente. Isto foi feito porque não há consenso sobre a definição de uma rutura traumática do menisco e as rupturas sofridas durante um traumatismo menor podem responder de forma diferente das sofridas durante um traumatismo violento. Embora isto seja útil para testar a robustez dos resultados da análise primária, por sua vez diminui o número de participantes analisados. Este facto pode limitar as conclusões. 

Além da análise por intenção de tratar, foi efectuada uma análise por protocolo para saber se surgiam diferenças nos resultados quando se consideravam os participantes que tinham passado para a cirurgia ou que não tinham participado em sessões de exercício suficientes. Na análise por protocolo, os doentes aleatorizados para terapia de exercício foram excluídos se tivessem participado em 17 ou menos das 24 sessões de exercício (n=15) ou se tivessem passado para cirurgia (n=16) e os doentes do grupo de cirurgia foram excluídos se não tivessem sido submetidos a cirurgia (n=8). Esta análise por protocolo não revelou diferenças em relação à análise de intenção de tratamento. 

Fala-me de nerds

A subescala das actividades da vida diária do questionário KOOS não foi utilizada neste ensaio, uma vez que foi relatada como não sendo sensível numa população de estudo jovem. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) foi fixada em 10 pontos por subescala para definir uma melhoria relevante no questionário KOOS. É importante referir que este estudo apenas definiu diferenças relevantes quando o intervalo de confiança de 95% não incluía valores abaixo da MCID. Embora esta seja uma boa abordagem, não se pode esquecer que esta continua a ser uma análise exploratória, o que implica que o poder estatístico obtido no estudo DREAM original não foi válido para tirar conclusões para este estudo. Como tal, os resultados podem dar indicações para investigação futura, mas devem ser confirmados primeiro.

Por conseguinte, as duas subescalas do WOMET e as subescalas de actividades desportivas e recreativas do KOOS parecem favorecer a cirurgia para as lesões traumáticas do menisco, no entanto, os intervalos de confiança eram amplos e não significativos, podendo ter outro resultado num ensaio clínico totalmente alimentado. Quando se obtiver o poder de testar especificamente esta questão, as conclusões desta análise exploratória poderão mudar. Por conseguinte, os resultados do presente estudo podem dar uma orientação, mas não podem ser utilizados como provas concretas até serem confirmados no futuro. Por outro lado, os resultados desta análise exploratória confirmaram os resultados do estudo STARR, em que a meniscectomia parcial artroscópica foi comparada com a terapia de exercício em adultos dos 18 aos 45 anos. 

Os resultados indicam que a discussão sobre a opção ou não pela cirurgia pode ser útil. No entanto, na prática clínica, verifico que muitas pessoas preferem imediatamente a cirurgia. O argumento a favor da terapia com exercício como primeira opção de tratamento pode ainda não ser totalmente conclusivo, mas os resultados deste estudo podem ajudar a mudar a narrativa.

Mensagens para levar para casa

Quer uma rotura do menisco tenha origem num acontecimento traumático ou se desenvolva gradualmente ao longo do tempo, as melhorias resultantes da cirurgia ou da terapia com exercícios são semelhantes. Assim, não é necessário diferenciar o tratamento com base na etiologia da rotura do menisco. Isto resultou de uma análise exploratória do ensaio DREAM, que confirmou anteriormente que não se verificou qualquer diferença nos resultados do joelho em indivíduos jovens, quer fosse prescrita cirurgia ou exercício. Isto sugere que a cirurgia e a terapia de exercício são estratégias de tratamento razoáveis para ambos os tipos de rupturas do menisco, mas também que o início dos sintomas não deve ser o principal fator de escolha do tratamento a adotar. tratamento a optar.