Introdução

Os adultos que são operados a uma rotura meniscal sofrem frequentemente de queixas clínicas e de dificuldades funcionais nas suas actividades regulares. Skou et al., em 2018, descobriram que, em adultos jovens, os sintomas mecânicos eram um dos sintomas mais comuns relatados pelos pacientes que levavam à cirurgia. Os sintomas mecânicos são sintomas de bloqueio ou incapacidade de estender completamente o joelho. O objetivo deste estudo foi comparar a cirurgia precoce com o exercício e a educação para aliviar os sintomas de rutura mecânica do menisco relatados pelos doentes. Então, o que é melhor, cirurgia ou exercício para o tratamento da rutura do menisco?

Métodos

Este RCT foi uma análise secundária do ensaio DREAM de Skou et al., em 2022. Este ensaio original concluiu que a cirurgia meniscal precoce não é mais benéfica para o exercício e a educação do que a opção de cirurgia posterior em adultos jovens e activos com lesões meniscais. Os autores constataram que ambos os grupos registaram melhorias clinicamente significativas na dor, função e qualidade de vida aos 12 meses.

Na análise secundária, que discutimos aqui, a intenção era olhar em pormenor para os pacientes que relataram sintomas de rutura mecânica do menisco. A cirurgia ou o exercício podem ajudar a aliviar os sintomas de travamento e bloqueio, ou melhorar a amplitude de movimento de extensão total do joelho? Qual é a opção de tratamento preferida para a rotura do menisco neste subgrupo de doentes?

Para responder a esta questão, foram utilizados dados do ensaio DREAM. Em resumo, o ensaio original incluiu 121 participantes com lesões meniscais verificadas por RM entre os 18 e os 40 anos. Foram submetidos a uma cirurgia precoce ou a um protocolo de exercício e educação. Os grupos de exercício foram submetidos a um programa supervisionado de 12 semanas que incluía 60-90 minutos de exercícios neuromusculares e de fortalecimento realizados duas vezes por semana. Esta ação foi complementada por duas sessões educativas, uma no início do programa de exercícios e outra no final.

As sessões de exercício do programa incluíam um aquecimento (5 minutos numa bicicleta estacionária), oito exercícios neuromusculares e quatro exercícios de fortalecimento centrados nas extremidades inferiores e um arrefecimento (5 minutos). Se necessário, foram acrescentados dois exercícios adicionais que se concentram na redução do inchaço e no aumento da amplitude de movimentos. Os exercícios neuromusculares incluíam flexões do joelho, elevação pélvica, prancha, prancha lateral, subir escadas, exercícios para a parte externa e interna da coxa utilizando uma banda de exercício, exercício de deslizamento lateral e estocada lateral e foram adaptados individualmente a cada doente com base em dois a seis níveis de dificuldade e realizados em duas a três séries de 10-15 repetições. Os exercícios de fortalecimento foram a prensa de joelho com uma perna, a extensão de joelho com uma perna, a flexão de joelho com uma perna e os balanços com kettlebell.

Nesta análise secundária, o principal resultado foi a presença versus ausência de sintomas mecânicos do joelho. Esta avaliação foi efectuada aos 3, 6 e 12 meses.

Resultados

Apenas os participantes que relataram sintomas mecânicos na linha de base foram incluídos nesta análise secundária. Respetivamente, 33 e 30 participantes referiram ter estes sintomas nos grupos da cirurgia e do exercício.

No seguimento de 12 meses, 35% e 69% do grupo de cirurgia e do grupo de exercício, respetivamente, referiram ter sintomas mecânicos de rutura do menisco. Isto leva a um rácio de probabilidade de 8,77 para um participante no grupo de exercício reportar sintomas mecânicos em comparação com um sujeito no grupo de cirurgia. O risco relativo foi de 1,83 (IC 95% 0,98 a 2,70).

Perguntas e reflexões

Esta análise revelou que 69% das pessoas relataram ter sintomas mecânicos 12 meses depois de terem participado em exercício como tratamento da rotura do menisco. O que se destaca são as diferenças nos participantes entre os dois braços do ensaio na linha de base. Por exemplo, o início dos sintomas, a duração dos sintomas e o padrão de lacrimejamento. É bem sabido que os padrões de rutura do menisco podem levar a uma sintomatologia diferente. Além disso, uma diferença no início e na duração dos sintomas pode dar uma indicação de uma amostra de estudo heterogénea.

Além disso, os autores referem uma variabilidade na presença ou ausência de sintomas mecânicos ao longo do tempo. Este facto confirma o que já foi constatado no estudo de Sihvonen et al., 2016. Por conseguinte, recomenda-se que não se baseie apenas neste facto a decisão de optar ou não pela cirurgia. Em vez disso, é aconselhável monitorizar estes sintomas ao longo do tempo antes de os deixar orientar a decisão de operar ou não.

Fala-me de nerds

Os resultados deste estudo provêm de uma análise secundária. É importante lembrar que o estudo não foi concebido para responder especificamente a esta questão de investigação. Por conseguinte, este estudo pode dar uma ideia da relação entre os sintomas mecânicos e as intervenções, mas tal deve ser testado mais aprofundadamente para se poderem tirar conclusões sólidas. O tamanho limitado da amostra e o facto de um número substancial de participantes ter dados em falta sobre os sintomas mecânicos em vários momentos e mais no grupo de cirurgia podem ser limitações desta investigação.

Mensagens para levar para casa

Os resultados deste estudo revelaram que a cirurgia precoce foi mais eficaz do que o exercício e a educação na redução dos sintomas da rotura mecânica do menisco. No entanto, esta investigação foi uma análise secundária de um ensaio clínico anterior que demonstrou que a cirurgia meniscal precoce não era mais benéfica do que o exercício e a educação com uma cirurgia opcional adiada entre adultos jovens e activos com lesões meniscais. No ensaio clínico original, ambos os grupos obtiveram melhorias clinicamente significativas na dor, função e qualidade de vida aos 12 meses. O estudo atual, no entanto, analisou mais detalhadamente os doentes que relataram sintomas mecânicos para saber se estes responderiam de forma diferente a estes tratamentos. Neste caso, parece que nas pessoas com sintomas mecânicos, a cirurgia é melhor. Quando esta é a queixa principal do seu paciente, pode ser interessante referi-lo a um ortopedista. Quando o doente não apresenta sintomas mecânicos, o exercício combinado com a educação pode alcançar os mesmos resultados em termos de dor, função e qualidade de vida em comparação com a cirurgia.

Referência

Damsted C, Thorlund JB, Hölmich P, Lind M, Varnum C, Villumsen MD, Hansen MS, Skou ST. Efeito da terapia com exercícios versus cirurgia nos sintomas mecânicos em pacientes jovens com uma lesão meniscal: uma análise secundária do estudo DREAM. Br J Sports Med. 2023 maio;57(9):521-527. doi: 10.1136/bjsports-2022-106207. Epub 2023 Mar 6. PMID: 36878666. 

Referências adicionais

Skou ST, Pihl K, Nissen N, Jørgensen U, Thorlund JB. Sintomas e alterações relatados pelo paciente até 1 ano após a cirurgia meniscal. Ata Orthop. 2018 Jun;89(3):336-344. doi: 10.1080/17453674.2018.1447281. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29504818; PMCID: PMC6055776. 

Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Sintomas mecânicos como indicação para artroscopia do joelho em pacientes com lesão degenerativa do menisco: um estudo de coorte prospetivo. Osteoartrite Cartilagem. 2016 Aug;24(8):1367-75. doi: 10.1016/j.joca.2016.03.013. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27038490.