Introdução

As rasgos meniscais degenerativos são comuns em adultos de meia-idade e idosos. Embora a meniscectomia parcial artroscópica (MPA) tenha sido durante muito tempo o tratamento padrão, estudos recentes sugerem que a terapia com exercício pode oferecer resultados semelhantes ou mesmo superiores sem os riscos associados à cirurgia. Apesar deste crescente conjunto de evidências a favor do exercício, os dados de seguimento para além de cinco anos continuam a ser escassos. Adicionalmente, o impacto a longo prazo de ambas as opções de tratamento no desenvolvimento da osteoartrite (OA) do joelho em indivíduos de meia-idade com ruturas meniscais degenerativas permanece incerto. Este Ensaio Controlado Randomizado preenche estas lacunas de investigação ao comparar os efeitos a longo prazo da MPA e do exercício físico na progressão da OA do joelho e na função global do joelho num seguimento de 10 anos.

Métodos

Os participantes foram recrutados em dois hospitais na Noruega e foram aleatorizados para a MPA ou para o exercício numa proporção de 1:1. Os pacientes elegíveis tinham idades compreendidas entre os 35 e os 60 anos, sofriam de dor unilateral não traumática no joelho há mais de dois meses e apresentavam uma rotura meniscal degenerativa medial confirmada. Para além disso, os participantes não tinham ou tinham sinais radiográficos mínimos de OA do joelho, correspondendo no máximo a um grau 2 de Joelho e Lawrence (K&L). A escala JOELHO classifica a severidade da OA do joelho de 0 (normal) a 4 (grave). Os pacientes aleatorizados para o grupo APM foram submetidos a uma ressecção do tecido meniscal instável e receberam instruções pós-operatórias, incluindo exercícios de movimento ligeiros destinados a recuperar a amplitude de movimento da articulação e a reduzir o inchaço. Os exercícios são ilustrados a seguir.

Os pacientes aleatorizados para o exercício realizaram sessões de tratamento 2 a 3 vezes por semana durante 12 semanas numa clínica de fisioterapia, com 1 sessão semanal supervisionada por um fisioterapeuta. O programa de tratamento consistiu em exercícios de força progressivos e exercícios neuromusculares com o objetivo de melhorar o equilíbrio e a estabilidade funcional da extremidade inferior. Os exercícios, as suas variáveis de treino e as formas de progressão são apresentados abaixo.

O resultado primário foi a progressão radiográfica da OA do joelho avaliada pela alteração da linha de base na pontuação da soma do atlas da Osteoartrite Research Society International (OARSI) aos 10 anos. Avalia o estreitamento do espaço articular e osteófitos na articulação tibiofemoral. A pontuação da soma OARSI varia entre 0 (normal) e 18 (OA grave). Um resultado secundário foi a incidência de OA radiográfica do joelho, definida como o aparecimento de Joelho com grau ≥2 aos 10 anos em joelhos com grau 0 ou 1 na linha de base. Os participantes com OA radiográfica incidente no joelho que sentiram dor no joelho pelo menos uma vez por semana foram classificados como tendo OA sintomática do joelho.

Os resultados relatados pelos pacientes foram avaliados através de alterações em relação à linha de base nas cinco subescalas do Joelho Lesão and Osteoartrritis Resultado Score (KOOS): dor, sintomas, AVD, função desportiva/recreativa e qualidade de vida. O KOOS4, uma pontuação composta de todas as subescalas, excluindo AVD, também foi comparado. Os valores KOOS variam de 0 (problemas extremos no joelho) a 100 (sem problemas no joelho). Finalmente, foram avaliadas e comparadas as alterações da linha de base na Força Muscular do Quadríceps e dos Músculos Isquiotibiais, utilizando um dinamómetro isocinético. Para resultados contínuos (pontuação OARSI, pontuação KOOS e força muscular), os dados dos participantes foram analisados com base na sua afetação original ao tratamento, utilizando o desenho de intenção de tratamento (ITT). Os resultados binários (incidência de OA do joelho) foram analisados utilizando o conjunto completo de análise (FAS), excluindo os pacientes com dados em falta. Adicionalmente, devido ao cruzamento de tratamentos, foi efectuada uma análise conforme o tratamento, na qual o grupo APM incluiu os pacientes que passaram do grupo de exercício. Os dois avaliadores radiográficos não tinham conhecimento da distribuição dos pacientes por grupos.

Resultados

140 pacientes foram incluídos no ensaio. Os dois grupos apresentam caraterísticas comparáveis na linha de base.

Dos participantes afectados ao exercício, 14 (20%) passaram a receber APM antes do seguimento de 2 anos. Nenhum participante do grupo APM passou para o exercício.

Perda de seguimento

No seguimento de 10 anos, dos 70 participantes originalmente afectos a cada grupo, o número restante de participantes forneceu dados:

Os valores em falta causados pela perda de seguimento foram estimados estatisticamente para as análises de resultados contínuos.

Pontuação OARSI

Aos 10 anos, o aumento médio da pontuação da soma OARSI mostrou uma progressão ligeira da OA, com 1,81 (IC 95% 1,40 a 2,23) para a MPA e 1,42 (IC 95% 0,98 a 1,87) para o exercício. Dada a pequena magnitude absoluta acumulada ao longo de uma década, é pouco provável que estas alterações sejam clinicamente significativas. No entanto, não foi estabelecida uma MCID validada para a alteração da pontuação da soma OARSI. A diferença entre os grupos na alteração do OARSI foi de 0,39 (IC 95% -0,19 a 0,97) na análise INDICADOR e de 0,57 (IC 95% -0,05 a 1,20) na análise com tratamento, favorecendo ligeiramente o exercício, mas nenhuma diferença foi estatisticamente significativa, indicando uma progressão semelhante da OA radiográfica para ambos os tratamentos.

Incidência de OA

A incidência de OA do joelho radiográfica e sintomática foi semelhante em ambos os grupos. Embora os rácios de risco e as diferenças de risco entre grupos indicassem um risco ligeiramente inferior de incidência de OA no grupo de exercício, as diferenças quase nunca eram clinicamente relevantes e não atingiam significado estatístico.

Resultados comunicados pelos doentes

Ambos os grupos registaram melhorias substanciais durante o período de seguimento de 10 anos. Na análise primária, a diferença entre grupos de cada subescala KOOS favoreceu marginalmente a progressão alcançada no grupo de exercício. Mas nenhuma destas diferenças atingiu significância estatística ou relevância clínica, indicando resultados semelhantes independentemente da opção de tratamento.

Estes resultados são consistentes com os resultados da análise com tratamento mostrada no gráfico de floresta abaixo.

Força muscular do joelho

Não foram observadas alterações significativas na força muscular desde o início até aos 10 anos. A única diferença estatisticamente significativa entre os grupos foi o declínio de -0,07 (IC 95% -0,13 a -0,01) na força muscular isquiotibial. Embora isto indique que o grupo de exercício teve menos perda de força do que o grupo APM, esta diferença entre grupos é trivial.

Perguntas e reflexões

Este estudo é especial pela sua duração alargada de seguimento, abordando a falta de dados a longo prazo nesta área e oferecendo uma orientação mais clara para a tomada de decisões clínicas. Juntamente com as avaliações de seguimento anteriores deste ensaio, o desenvolvimento e a progressão dos resultados são apresentados ao longo do tempo. No entanto, o estudo tem algumas limitações. O longo seguimento é acompanhado por um abandono de 18-20 participantes (25,7-28,6%) no grupo de exercício e de 11-14 participantes (15,7-20%) no grupo de MPA, consoante o resultado medido. Este facto aumenta a incerteza dos resultados, apesar da utilização de métodos estatísticos para tratar os dados em falta.

Os participantes foram classificados como tendo OA sintomática do joelho quando tinham OA radiográfica incidente do joelho e sentiam dor no joelho "pelo menos semanalmente". Este critério é um pouco alargado. É possível que os doentes com OA radiográfica do joelho tenham dores regulares e pouco frequentes no joelho devido a outras causas que não a OA.

Tanto a MPA como o exercício mostraram melhorias semelhantes nos resultados relatados pelos pacientes e estudos anteriores mostraram que a MPA não foi mais eficaz do que a cirurgia simulada para resultados semelhantes. Devido à ausência de um terceiro grupo de controlo, não é claro quanto da melhoria observada tanto na MPA como no exercício pode ser atribuída ao efeito placebo. Relativamente à validade externa e à generalização, o estudo apenas recrutou pacientes com OA do joelho mínima ou sem radiografia e lesões meniscais mediais, pelo que os resultados podem não se aplicar necessariamente àqueles com OA mais severa ou lesões meniscais laterais. Para além disso, os resultados do exercício podem depender da escolha dos exercícios. O programa deste estudo incluiu treino de resistência progressiva e exercícios neuromusculares desafiantes para equilíbrio e estabilidade funcional, enquanto que um programa apenas com exercícios de força baseados em máquinas poderia levar a resultados menos favoráveis. Para além disso, durante as 12 semanas de intervenção, o grupo do exercício físico registou maiores ganhos de força em comparação com o grupo da MPA, mas estes ganhos diminuíram após o fim da intervenção. É plausível que o prolongamento da intervenção de exercício para além das 12 semanas possa conduzir a melhores resultados.

Os autores mencionam a relevância clínica pouco clara das alterações radiográficas (como uma diferença de 1 grau OARSI) em indivíduos com rasgos meniscais degenerativos e OA precoce. Os resultados imagiológicos nem sempre coincidem com os sintomas do paciente. Mesmo neste estudo, uma quantidade notável de pacientes classificados como tendo OA radiográfica não relatou ter dor regular no joelho. Aos 10 anos, apenas 50% (5/10) dos pacientes com OA radiográfica relataram ter dor regular no joelho no grupo de exercício e 62% (8/13) no grupo de APM (ver tabela suplementar 3 nos resultados acima). Por conseguinte, embora o resultado primário deste estudo esteja relacionado com a pontuação radiográfica do somatório OARSI, o que mais importa são os resultados clínicos dos pacientes, por exemplo, a qualidade de vida, a função do joelho e a dor.

Fala-me de nerds

Para os resultados contínuos, os dados em falta dos doentes aos 10 anos foram estimados estatisticamente, permitindo uma análise completa com 70 participantes em cada grupo na análise ITT. Por outro lado, para resultados binários (incidência de OA do joelho), os pacientes com dados em falta foram excluídos da análise do RESULTADO, uma vez que a imputação incorrecta de variáveis binárias pode distorcer mais significativamente os resultados. Por exemplo, se a presença ou ausência de OA do joelho aos 10 anos for incorretamente classificada num participante com dados em falta, pode ter um impacto negativo maior no resultado do que um pequeno erro na estimativa de uma variável contínua como a pontuação KOOS.

Não foi efectuado um cálculo a priori do tamanho da amostra para o seguimento de 10 anos. Como os pacientes com dados em falta foram excluídos da análise dos resultados binários, os autores referem que o tamanho da amostra era demasiado pequeno para analisar o desenvolvimento de OA do joelho radiográfica e sintomática com poder estatístico suficiente, levando a resultados incertos nas diferenças entre grupos. No entanto, para a pontuação do somatório OARSI, escalas KOOS e força muscular, os intervalos de confiança eram suficientemente estreitos para excluir diferenças clinicamente relevantes entre a MPA e o exercício.

Catorze pacientes (20%) passaram do exercício para a MPA. No entanto, na análise primária, os dados dos pacientes foram analisados com base na sua afetação original ao grupo, o que pode ter distorcido o verdadeiro efeito da MPA e do exercício. Por conseguinte, foi efectuada uma análise com o tratamento, que confirmou em grande medida os resultados não significativos da análise primária, embora as diferenças na pontuação OARSI e na incidência de OA do joelho tenham favorecido o exercício ligeiramente mais do que na análise primária.

Como demonstrado nos resultados, quase todas as diferenças entre grupos para os resultados analisados favoreceram o exercício, embora na sua maioria sem significado estatístico, fazendo parecer que o exercício superou marginalmente a MPA no total. No entanto, é ainda importante notar que quase nenhuma destas diferenças era clinicamente relevante.

Mensagens para levar para casa

10 anos após a MPA ou o exercício para as rasgaduras meniscais degenerativas, não houve diferenças essenciais entre os grupos no desenvolvimento e progressão da OA radiográfica do joelho ou melhorias nos resultados clínicos relacionados com a função do joelho. Este estudo fornece mais evidências de que o exercício é pelo menos tão eficaz como a MPA no controlo das roturas meniscais degenerativas, oferecendo uma alternativa de tratamento mais segura e não invasiva, reduzindo os riscos associados à cirurgia.

Referência

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Arthroscopic partial meniscectomy versus exercise therapy for degenerative meniscal tears: Seguimento de 10 anos do ensaio controlado aleatório OMEX. British Journal of Sports Medicina, 59(2), 91-98.