Introdução

Decidir que tratamento oferecer a um paciente que apresenta uma patologia músculo-esquelética é algo que se faz todos os dias quando se trabalha como fisioterapeuta. Idealmente, escolhe um plano de tratamento com base nos conhecimentos que adquiriu na escola, através de estágios, prática, formação (contínua) e experiência e raciocínio clínicos. Mas a prática não consiste apenas em decidir que tratamento dar a alguém. Será confrontado com doentes que lhe perguntam os porquês e os como de um tratamento. Saber quais os mecanismos que conduzem a melhores resultados pode ser valioso para a sua prática. Os mediadores de tratamento explicam como um tratamento funciona para atingir um determinado resultado. Desta forma, pode informar melhor o seu cliente sobre os factores de melhoria subjacentes. Por outro lado, saber quais as características do doente que influenciam os resultados do tratamento (moderadores) permite-lhe selecionar determinados tipos de tratamento para adaptar a intervenção individualmente. Este estudo procurou saber quais são os mediadores e moderadores dos resultados da tendinopatia glútea.

Métodos

Esta investigação foi uma análise exploratória de um ensaio clínico randomizado previamente publicado. Neste RCT, publicado em 2018, foram comparados 3 braços entre si. O RCT comparou uma educação de 8 semanas e exercício (14 sessões) com uma única injeção de corticosteroide a uma abordagem de esperar para ver na tendinopatia glútea. Foram incluídos indivíduos com idades compreendidas entre os 35 e os 70 anos, com dor lateral na anca há mais de 3 meses, nos quais foi confirmada a tendinopatia glútea. Ao fim de 8 semanas e ao fim de 1 ano, a avaliação global da mudança (GROC) foi a medida de resultado escolhida e os resultados indicaram que a educação e o exercício eram o tratamento preferido.

 

"A educação, o exercício físico e a utilização de injecções de corticosteróides resultaram em taxas mais elevadas de melhoria global comunicada pelo doente e numa menor intensidade da dor do que a ausência de tratamento ao fim de oito semanas. A educação e o exercício tiveram um melhor desempenho do que a utilização de injecções de corticosteróides. No seguimento de 52 semanas, a educação e o exercício físico conduziram a uma melhor melhoria global".

Para revelar os mediadores e moderadores dos resultados da tendinopatia glútea após educação e exercício, foi efectuada esta análise post-hoc. O resultado de interesse foi a classificação global da mudança às 52 semanas, classificada numa escala de 11 pontos que vai de "muito melhor" a "muito pior". Os resultados foram transformados numa escala dicotómica e as respostas "moderadamente melhor" a "muito melhor" foram definidas como resultados de sucesso.

Resultados

A tabela seguinte ilustra os mediadores em cada grupo na linha de base e às 8 semanas. Os mediadores significativos às 8 semanas são o binário da anca, a função específica do doente mais elevada, a auto-eficácia mais elevada e níveis mais baixos de dor constante quando analisamos a educação mais exercício versus esperar para ver. Isto significa que o grupo de educação e exercício tinha, em média, níveis mais elevados de auto-eficácia em relação à dor e de função específica do doente do que o grupo de espera e níveis mais baixos de dor constante às oito semanas. O grupo de educação e exercício também apresentou valores mais elevados de binário do músculo glúteo do que o grupo de espera.

Quando comparamos o grupo de educação e exercício com o grupo de corticosteróides, verificamos que o grupo de exercício tinha uma maior auto-eficácia e funcionalidade e menos dor constante às 8 semanas. Com as injecções de corticosteróides, observou-se uma maior auto-eficácia em relação à dor e um melhor funcionamento às 8 semanas, em comparação com o grupo que esperou para ver.

O efeito da educação mais exercício versus esperar para ver na classificação global da mudança é mediado pela função específica do doente, constância da dor e auto-eficácia da dor. Quando se compara a educação com o exercício e a injeção de corticosteróides, verifica-se o mesmo. Isto significa que uma maior função e auto-eficácia específicas do doente e uma dor menos constante provocam melhorias no resultado GROC. Assim, a educação e o exercício exercem os seus efeitos no GROC através de melhorias na função, na auto-eficácia e nos níveis de dor, mas não através de melhorias na abdução ativa ou no binário da anca.

Os resultados da análise de moderação indicam que não há provas de que o estado da menopausa, a duração dos sintomas e o VISA-G (dor e incapacidade) tenham moderado o resultado do GROC ao fim de um ano. Assim, estas variáveis não influenciaram os efeitos observados do tratamento.

"A educação e o exercício não melhoram a perceção que o doente tem da sua condição fortalecimento muscular ou melhorando o movimento ativo de abdução da anca - objectivos implícitos do exercício. Em vez disso, parece que a educação e o exercício influenciam a perceção de melhoria dos doentes melhoria através da diminuição da frequência com que sentem dor, aumentando a sua capacidade de realizar tarefas que eram importantes para eles ou que estavam anteriormente comprometidas, e permitindo-lhes e permitindo-lhes fazer mais quando têm dor"

Perguntas e reflexões

Os mediadores e moderadores dos resultados da tendinopatia glútea foram seleccionados pelos autores e foi apresentada uma justificação para cada um deles. Os autores definiram os seguintes potenciais mediadores: amplitude de abdução ativa, binário do músculo abdutor, auto-eficácia da dor, constância da dor e função específica do doente. A análise de mediação revelou que os efeitos positivos da educação e do exercício foram mediados (=causados) por melhorias na auto-eficácia e no funcionamento específico do doente e por uma dor menos constante. Assim, contrariamente ao que se pensa, este programa de exercícios não exerceu os seus efeitos aumentando a força muscular da anca ou a ADM de abdução. Ao participarem neste programa de exercícios, os doentes não obtiveram melhorias através do fortalecimento ou da recuperação da amplitude de movimento, mas o programa conduziu a melhorias através da diminuição da frequência com que sentem dor (menor constância da dor), do aumento da sua capacidade de realizar tarefas que eram importantes para eles ou que tinham sido anteriormente comprometidas (melhor funcionamento específico do doente) e permitindo-lhes fazer mais quando têm dor (melhoria da auto-eficácia em relação à dor).

Os potenciais moderadores seleccionados não influenciaram os efeitos do tratamento. Assim, a incapacidade da tendinopatia glútea, o estado da menopausa, a duração dos sintomas, a gravidade da patologia do tendão determinada pela RM e a catastrofização da dor não alteraram os efeitos observados do tratamento com exercício e educação ao fim de um ano.

Fala-me de nerds

Este estudo dá uma visão geral dos mecanismos que levam a melhorias nos resultados do GROC ao fim de 1 ano. No entanto, o presente estudo foi uma análise post-hoc de dados de um RCT em que o tamanho da amostra foi calculado para detetar diferenças no GROC, mas não para identificar potenciais mediadores e moderadores dos resultados da tendinopatia glútea. Este facto deve ser tido em conta, uma vez que a possibilidade de encontrar resultados falsos negativos é maior desta forma.

Foi selecionado apenas um número restrito de variáveis, mas pode haver muitas mais que influenciam os efeitos da educação e do exercício no GROC. No entanto, este tipo de análises foi efectuado noutras doenças, como a lombalgia e a osteoartrite. Aqui também se observa o efeito de mediação da auto-eficácia e de aspectos da experiência da dor nos efeitos de uma variedade de tratamentos (a maioria envolvendo algum elemento de atividade física/exercício e educação/informação). Os mediadores do presente estudo podem, por conseguinte, ser aceites como potenciais mediadores verdadeiros. A análise de sensibilidade revela ainda que os resultados relativos à constância da dor foram relativamente insensíveis a alterações devidas a factores de confusão. No entanto, o funcionamento específico do doente foi mais sensível a alterações devidas a variáveis de confusão e, como tal, deve ser interpretado com cautela.

Mensagens para levar para casa

A melhoria da função, da auto-eficácia e dos níveis de dor menos constantes através da educação e do exercício físico provocam melhorias no GROC em vez de melhorias na força e na amplitude de movimento. O estado da menopausa, a duração dos sintomas e a incapacidade da tendinopatia glútea não influenciaram as melhorias no GROC. Deve ter-se em conta que o tamanho da amostra foi calculado para outro objetivo que não o aqui estudado e que se trata de uma análise post-hoc.

Referência

Mellor R, Kasza J, Grimaldi A, Hodges P, Bennell K, Vicenzino B. Mediadores e moderadores da educação e do exercício na perceção de melhoria em indivíduos com tendinopatia glútea: uma análise exploratória de um ensaio aleatório com três braços. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-25. doi: 10.2519/jospt.2022.11261. Epub ahead of print. PMID: 36306175.