Introdução

O cancro da mama é o cancro mais comum que afecta as mulheres. Nas últimas décadas, foram alcançadas taxas de sobrevivência importantes, devido aos avanços no tratamento, mas os efeitos secundários destes tratamentos são frequentes. Nas mulheres que foram tratadas com mastectomia, um efeito secundário comum é a ocorrência de capsulite adesiva ou ombro congelado. No ombro congelado primário (também chamado idiopático), a terapia de exercício é o tratamento padrão de ouro. Muito menos se sabe sobre as opções de tratamento conservador para o ombro congelado pós-mastectomia, que é uma forma adquirida de capsulite adesiva. Neste sentido, este estudo teve como objetivo alargar o nosso conhecimento sobre a eficácia dos exercícios para o ombro congelado pós-mastectomia.

Métodos

Neste ensaio aleatório controlado, foram incluídas mulheres com ombro congelado pós-mastectomia num dos lados. Todos eles tinham entre 40 e 60 anos de idade. O teu ombro congelado estava na segunda fase (congelado). A dor no ombro manteve-se durante pelo menos 3 meses e a rigidez levou a restrições na amplitude de movimento do ombro para flexão, abdução e rotação interna e externa de pelo menos 50% em comparação com o ombro saudável.

As mulheres incluídas receberam exercícios de ombro congelado pós-mastectomia. Foram aleatorizados para fisioterapia convencional ou para a intervenção experimental que consistia em exercícios Thera-band, exercícios de estabilização escapular e o programa convencional. O grupo de controlo realizou apenas o programa de fisioterapia convencional. Os autores descreveram esta fisioterapia convencional da seguinte forma:

Programa de Fisioterapia Convencional:

• Frequência: 30-40 minutos, 5 dias por semana durante 8 semanas.
• Componentes:
  • Embalagens quentes: Aplica durante 5-10 minutos.
  • Exercícios de mobilização passiva:
    • Mobilizações da articulação gleno-umeral (GH):
      • Deslizamento posterior para aumentar a flexão e a rotação interna.
      • Desliza caudalmente para aumentar a abdução.
      • Deslizamento anterior para aumentar a rotação externa.
    • Mobilização escapulotorácica: Para melhorar os movimentos da escápula (protracção/retração, elevação/depressão e rotação).
  • Exercícios activos de amplitude de movimentos (ADM):
    • Exercícios pendulares: Inclinar-se para a frente com a mão não afetada sobre uma mesa, balançando o braço para a frente e para trás, de um lado para o outro e em movimentos circulares (10 repetições, 5 vezes por dia).
    • Exercícios de escalada na parede: Sobe a parede com a mão, segurando durante 15-30 segundos no pico (10 repetições, 5 vezes por dia).
  • Exercícios de alongamento capsular: Alongamento da cápsula anterior, posterior e inferior do ombro, mantendo durante 15-30 segundos (5 repetições, 5 vezes por dia).

O grupo de intervenção participou numa combinação de exercícios graduados Thera-Band e exercícios de estabilização escapular, para além do mesmo programa de fisioterapia convencional.

Exercícios graduados com Thera-Band:

• Frequência: 60 minutos, 5 dias por semana durante 8 semanas.
• Progride: Começaram com a faixa amarela, depois passaram para a vermelha e, finalmente, para a verde, à medida que conseguiam completar facilmente três séries de 10-15 repetições de 25 segundos.
• Exercícios: flexão do ombro, abdução, rotação interna, rotação externa

Exercícios de estabilização da escápula:

• Frequência: 30 minutos, 10 repetições cada.
• Faz exercícios:
  • Exercícios de relógio escapular: Braço colocado numa parede, movendo os dedos para as posições 12, 3, 6 e 9 horas para melhorar a elevação, protracção, depressão e retração da escápula.
  • Exercícios de deslizamento da toalha: Põe a mão sobre uma toalha na parede, fazendo movimentos de 30,5 cm para trás e para a frente.
  • Exercícios de estabilização com bola: Mão sobre uma bola contra a parede, mantendo a bola estável enquanto são aplicadas perturbações.
  • Exercícios de cortador de relva: Puxa um peso com extensão dos membros inferiores e rotação do tronco.
  • Perfura o Serratus Anterior: Executa golpes alternativos enquanto segura a Thera-Band para resistência.

Estes exercícios para o ombro congelado pós-mastectomia tinham como objetivo melhorar a amplitude de movimento do ombro (ADM), a força muscular e a qualidade de vida geral (QdV).

Medidas de resultado:

As medidas de resultado foram avaliadas antes e depois do período de intervenção de 8 semanas e incluíram:

• A função física do ombro foi medida pelo Questionário de Incapacidade do Braço, Ombro e Mão (DASH)
• Dor medida pela Escala Visual Analógica (EVA),
• A qualidade de vida é medida pelo Short-Form 36 (SF-36).
• A amplitude de movimento foi avaliada com um goniómetro digital
• A força muscular foi medida objetivamente com um dinamómetro de mão

Não foi especificada qualquer subdivisão entre medidas de resultados primários e secundários.

Resultados

Setenta participantes foram incluídos no ensaio. Na linha de base, os grupos eram comparáveis.

A análise indicou uma interação significativa entre a intervenção e o tempo (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Tanto o efeito do tempo (F18,51=1181.78, p=0.001,=0.99), como o da intervenção (F18,51=35.59, p=0.001,=0.92) foram significativos.

As comparações entre grupos mostraram que a dor, a pontuação DASH, a amplitude de movimento (em todas as direcções) e a qualidade de vida melhoraram significativamente no grupo de intervenção.

Todas as direcções da amplitude de movimento melhoraram significativamente em ambos os grupos. No entanto, a diferença média mostrou melhorias significativamente melhores no grupo de intervenção para todas as direcções da amplitude de movimento.

Todas as dimensões da qualidade de vida, medidas através do SF-36, melhoraram significativamente em ambos os grupos, mas também aqui a diferença média entre os grupos indicou que o grupo de intervenção melhorou mais.

Perguntas e reflexões

Porque é que o grupo de intervenção melhorou mais? Presumo que a razão por detrás disso seja dupla. Por um lado, o grupo de intervenção participou no dobro da quantidade de fisioterapia em comparação com o grupo de controlo. O grupo de intervenção teve sessões com uma duração mínima de 90-100 minutos, enquanto o grupo de controlo apenas participou em 30-40 minutos de formação. Por outro lado, o programa de fisioterapia convencional é apenas uma intervenção passiva e ativa-passiva, enquanto o grupo de intervenção experimental também teve de realizar exercícios desafiantes de fortalecimento e estabilização. A eficácia do reforço no ombro congelado primário já foi estabelecida num ensaio de Kumar et al. (2017). Em conjunto, entendo que um programa de exercícios mais exigente e de duração significativamente mais longa contribuiria para aumentar a eficácia, tal como demonstrado no grupo de intervenção.

Os fisioterapeutas podem incorporar exercícios Thera-Band graduados e exercícios de estabilização escapular em programas de reabilitação para doentes com AC pós-mastectomia para melhorar a função do ombro e a QdV. O ensaio não registou qualquer evento adverso, pelo que estes exercícios são seguros para serem adicionados à abordagem terapêutica convencional.

Os resultados podem ser generalizados a populações semelhantes submetidas a mastectomia e com ombro congelado, uma vez que os exercícios utilizados são amplamente aplicáveis. No entanto, não foram fornecidos pormenores sobre o estado do tratamento do cancro, pelo que não podemos dizer se estas mulheres ainda estavam a ser tratadas ou não. Este facto limita a generalização.

Fala-me de nerds

A metodologia do estudo, incluindo a aleatorização e medidas de resultados abrangentes, garante resultados robustos. No entanto, a ausência de ocultação durante o tratamento e a falta de acompanhamento a longo prazo são limitações.

Os exercícios de estabilidade escapular têm como objetivo melhorar o alinhamento e o movimento da escápula. Infelizmente, não foi medido. Então, foi porque a omoplata se moveu melhor ou porque os músculos à volta da omoplata ficaram mais fortes?

Uma limitação importante foi a falta de um resultado primário definido. No protocolo registado, os autores indicaram que as medidas de resultados primários eram a amplitude de movimento do ombro, a funcionalidade física medida através do DASH e a qualidade de vida relacionada com a saúde medida pelo SF-36. Os outros resultados, força muscular e dor, foram considerados secundários. Foi utilizada uma correção de Bonferroni que reduziu o valor de p para poder efetuar comparações diferentes.

Mensagens para levar para casa

Este ensaio aleatório comparou a fisioterapia convencional com uma intervenção experimental que consistiu em exercícios Thera-band e exercícios de estabilização escapular adicionados à fisioterapia convencional. Ambos os grupos apresentaram melhorias significativas na ADM do ombro, na força muscular, na redução da dor e na QdV. No entanto, o grupo de intervenção demonstrou melhorias significativamente maiores em comparação com o grupo de controlo.

O grupo de intervenção apresentou pontuações mais baixas na EVA e no DASH (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand) após o tratamento, indicando menos dor e melhor função do ombro. Foram observados aumentos significativos na flexão do ombro, abdução, rotação interna e externa e força muscular no grupo de intervenção. Todos os aspectos da QdV, incluindo o funcionamento físico, o funcionamento do papel, a dor corporal, a saúde geral, a vitalidade, a saúde social, a saúde emocional e a saúde mental, melhoraram significativamente mais no grupo de intervenção.

A combinação de exercícios de fortalecimento Thera-Band e de estabilização escapular beneficia significativamente a função do ombro e a qualidade de vida em doentes com ombro congelado pós-mastectomia, tornando-a uma adição valiosa aos programas de fisioterapia convencionais.

Referência

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Efeito combinado de Thera-Band graduado e exercícios de estabilização escapular na capsulite adesiva do ombro pós-mastectomia. Cuidados de apoio ao cancro. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.