Investigação
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11 de novembro de 2024
Rutura maciça e irreparável da coifa dos rotadores - Como obter resultados de fisioterapia bem-sucedidos
Introdução
As rupturas irreparáveis e maciças da coifa dos rotadores, sob a designação de dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores, são debilitantes e podem provocar dor, redução da amplitude de movimentos e, consequentemente, comprometer a qualidade de vida. A literatura descreve tanto a fisioterapia como as intervenções cirúrgicas, mas a identificação dos doentes que mais beneficiarão da fisioterapia continua a ser um desafio. O objetivo do estudo foi colmatar esta lacuna através da realização de um estudo Delphi para chegar a um consenso de peritos sobre os factores de previsão da resposta à fisioterapia nesta população de doentes com lesões maciças da coifa dos rotadores.
Métodos
Este estudo de consenso Delphi incluiu vários peritos que trabalham em fisioterapia e cirurgia ortopédica. Num estudo Delphi, procura-se obter um consenso sobre um determinado tópico através da recolha independente e anónima de opiniões de especialistas. As provas apresentadas têm de passar por três rondas em que o consenso só pode ser alcançado quando se atinge um determinado limiar de concordância. Neste estudo, foram recolhidas provas sobre lesões maciças irreparáveis da coifa dos rotadores.
Os participantes elegíveis eram fisioterapeutas com pelo menos dez anos de experiência em fisioterapia músculo-esquelética ou investigação com uma carga de trabalho clínica e cirurgiões ortopédicos especializados em cirurgia do ombro ou investigação combinada com uma carga de trabalho clínica.
Na primeira ronda, os peritos forneceram pelo menos seis factores que consideravam estar associados a uma resposta bem ou mal sucedida à fisioterapia. Uma resposta bem sucedida à fisioterapia foi definida como
- O doente decide que já não precisa de ser operado e/ou
- Recupera uma amplitude de movimentos suficientes, sem dor, que lhe permita realizar as funções quotidianas que lhe são importantes.
Os factores de previsão identificados foram avaliados na Ronda 2 e classificados pelos participantes utilizando uma escala de Likert para avaliar a sua importância na previsão dos resultados da fisioterapia.
Na Ronda 3, os participantes receberam o feedback da Ronda 2 e foi-lhes pedido que classificassem a modificabilidade de cada preditor pelos fisioterapeutas.
Resultados
Oitenta e oito peritos concluíram a Ronda 1 e 70 participantes permaneceram na Ronda 3, o que representa uma taxa de retenção de 79,54%. Foram inicialmente geradas 344 afirmações, das quais 45 preditores foram identificados na Ronda 1. Vinte e dois preditores foram consensualmente considerados importantes para prever o resultado da fisioterapia, e destes, 12 factores foram considerados modificáveis pelos fisioterapeutas. Estes podem ser divididos em 4 factores clínicos e 8 factores do doente.
De acordo com os especialistas, os seguintes factores devem ser considerados para prever os resultados da fisioterapia em doentes com lesões irreparáveis e maciças da coifa dos rotadores. Nota que um fator que prevê um resultado bem sucedido é indicado por "+" e um fator que prevê um resultado mal sucedido é seguido por "-".
Factores modificáveis (pelos fisioterapeutas) do doente:
- Expectativas positivas: +
- Elevado nível de motivação para participar: +
- Ter expectativas realistas: +
- Cinesiofobia: -
- Evidência clínica de produção de força nas restantes partes intactas da coifa dos rotadores: +
- Boa amplitude de movimentos passivos: +
- A capacidade do doente para atingir uma boa amplitude de flexão ativa do ombro quando está deitado em posição supina: +
- Intervenção precoce com fisioterapia: +
Factores clínicos modificáveis (pelos fisioterapeutas):
- Dosagem suficiente e qualidade da prescrição de exercícios: +
- A capacidade do fisioterapeuta para dar uma explicação de qualidade: +
- Definição de objectivos realistas e colaborativos dirigidos especificamente para os objectivos do doente: +
- Forte aliança terapêutica entre o paciente e o fisioterapeuta: +
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Factores do doente não modificáveis (pelos fisioterapeutas):
- Níveis elevados de catastrofização: -
- A presença de dores generalizadas: -
- Um elevado nível de auto-eficácia: +
- A presença de uma rotura completa do músculo subescapular: -
- A presença de depressão ou ansiedade: -
- Um paciente com uma experiência anterior positiva de fisioterapia: +
- Ser fisicamente ativo e ter passatempos activos: +
- Níveis elevados de dor de base: -
- Artrite/artropatia glenoumeral: -
- Fortes convicções biomecânicas, nomeadamente em torno das lesões dos tendões: -
Principais preditores não modificáveis:
- Rasgão do subescapular: Um fator biomecânico identificado como preditivo de maus resultados.
- Artropatia gleno-umeral: Alterações estruturais da articulação que limitam a resposta à fisioterapia.
- Factores biomecânicos: Uma boa amplitude de movimentos passiva e ativa (especialmente em supino) e a produção de força de partes intactas da coifa dos rotadores foram associadas a melhores resultados.
Perguntas e reflexões
Alguns factores não chegaram a um consenso sobre se eram modificáveis ou não, ou se eram importantes ou não. Por vezes, os cirurgiões e os fisioterapeutas discordavam. Isto aplica-se aos seguintes factores:
- Catastrofização: os cirurgiões consideraram-na um fator não modificável, mas os fisioterapeutas indicaram-na como um fator modificável. A diferença pode residir no facto de os fisioterapeutas passarem muito mais tempo com os seus doentes do que os cirurgiões.
- Auto-eficácia: mais uma vez, os cirurgiões indicaram que este fator não era modificável, enquanto os fisioterapeutas indicaram que conseguiam melhorar a auto-eficácia das pessoas.
- Níveis elevados de dor de base: Os cirurgiões consideraram que este era um fator importante a ter em conta, mas os fisioterapeutas não. A ideia aqui é que os cirurgiões possivelmente vêem mais pacientes que tentaram fisioterapia mais cedo com resultados insatisfatórios de fisioterapia ou que não toleraram a fisioterapia devido à dor
- Crenças biomédicas fortes sobre os danos nos tendões: os fisioterapeutas indicaram que estas crenças são importantes e modificáveis, enquanto os cirurgiões consideram que não são importantes e não podem ser modificadas pelos fisioterapeutas.
Isto pode dever-se, em parte, ao facto de os fisioterapeutas e os cirurgiões ortopédicos verem perfis de doentes diferentes ou doentes noutras fases do seu sofrimento devido a lesões irreparáveis e maciças da coifa dos rotadores, ou ao facto de passarem mais tempo com os seus doentes.
Fala-me de nerds
Ao utilizar uma metodologia de consenso Delphi, este estudo fornece-nos um quadro para recolher e analisar as opiniões dos peritos. É importante estudar agora estes factores mais aprofundadamente em estudos prospectivos.
As diferenças nos contextos clínicos e geográficos podem influenciar as perspectivas dos peritos. Este estudo centrou-se em especialistas de países com rendimentos altos e médios, uma vez que nos países com rendimentos baixos são frequentemente utilizados outros métodos de tratamento. Este facto pode implicar que as conclusões aqui retiradas podem não se manter nos países com rendimentos mais baixos.
Os resultados deste estudo são altamente relevantes para os fisioterapeutas que trabalham com pacientes que sofrem de lesões irreparáveis maciças da coifa dos rotadores em ambientes clínicos onde o acesso a opções cirúrgicas e não cirúrgicas está disponível. No entanto, os resultados podem ser menos aplicáveis em contextos em que as opções cirúrgicas são limitadas ou em que os doentes apresentam expectativas de cuidados de saúde diferentes.
Mensagens para levar para casa
Para os doentes que sofrem de lesões maciças irreparáveis da coifa dos rotadores, as avaliações fisioterapêuticas devem centrar-se em testes de amplitude de movimento passiva, testes de amplitude de movimento ativa em posição supina e na medição da produção de força das restantes partes intactas da coifa dos rotadores. Estes são factores biomecânicos fundamentais que podem ajudar a identificar os doentes que podem ter uma elevada probabilidade de melhorar com a fisioterapia. Podes utilizar esta informação para dosear de forma ideal o programa de exercícios. Se conseguires criar um programa de alta qualidade, podes ter à tua frente um doente que responderá positivamente ao teu tratamento. Se conseguires melhorar a cinesiofobia, as expectativas do doente, a catastrofização, a auto-eficácia e a motivação e diminuir os níveis de ansiedade/depressão, bem como as crenças biomédicas em torno da lesão do tendão, estás a preparar o caminho para o sucesso do tratamento. Como fisioterapeuta, podes melhorar os resultados do teu tratamento comunicando sobre a condição das lesões irreparáveis maciças da coifa dos rotadores a um nível de alta qualidade, construindo uma aliança terapêutica forte, estabelecendo expectativas realistas e adaptando objectivos funcionais realistas e específicos em colaboração com o paciente. E não te esqueças de reduzir a dor de base através de certas técnicas e de motivar o doente a fazer exercício físico!
Referência
Saiba mais
Dor no ombro relacionada com a coifa dos rotadores
Episódio 050: O ombro instável com Anju Jaggi
Induzir a dor para aliviar a dor na dor do ombro relacionada com a coifa dos rotadores?
APRENDER A DISTINGUIR OS FACTOS DO OMBRO DA FICÇÃO
Filip Struyf, especialista líder mundial em ombros , leva-o num curso em vídeo de 5 dias para acabar com muitos mitos sobre o ombro que o impedem de prestar os melhores cuidados aos seus pacientes com dores no ombro
