Introdução

A Terapia Manual é definida como a "aplicação passiva de força mecânica no exterior do corpo com intenção terapêutica, frequentemente utilizada na Gestão da dor (por exemplo, dor lombar), Reabilitação, ou bem-estar geral e prevenção de doenças" (NIH, 2021). As técnicas comuns incluem mobilizações articulares, manipulações e terapias de tecidos moles. Apesar do seu uso clínico generalizado, a relevância da Terapia Manual para as condições ortopédicas continua a ser debatida.

Inicialmente, os seus efeitos terapêuticos foram atribuídos a mecanismos biomecânicos, tais como o realinhamento das articulações ou a correção de falhas de posição. No entanto, a investigação contemporânea desafia esta perspetiva, sugerindo que os benefícios da terapia manual podem resultar de factores neurofisiológicos e contextuais e não de alterações estruturais. Embora as evidências apoiem a sua eficácia, os tamanhos dos efeitos são geralmente baixos a moderados e os resultados variam significativamente entre os pacientes.

Dada esta heterogeneidade, é crucial identificar quais os pacientes com maior probabilidade de beneficiar da terapia manual. Uma compreensão mais profunda dos seus mecanismos poderia melhorar a estratificação dos pacientes e a personalização do tratamento. Este artigo sintetiza o conhecimento atual através de uma revisão sistemática, narrativa e de escopo, oferecendo uma análise abrangente da literatura científica sobre os mecanismos da terapia manual.

Métodos

Este estudo integra uma revisão sistemática (síntese estruturada de evidências), uma revisão narrativa (análise temática crítica) e uma revisão de escopo (mapeamento exploratório de evidências) para avaliar os mecanismos de terapia manual, com descobertas hospedadas digitalmente para atualizações contínuas.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos estudos que investigaram técnicas de terapia manual relevantes para a prática da fisioterapia (por exemplo, manipulações, mobilizações, técnicas de tecidos moles). As técnicas que utilizam dispositivos de assistência foram incluídas apenas se fosse necessária a manipulação direta do dispositivo pelo terapeuta. Técnicas invasivas (por exemplo, agulhamento seco, acupunctura) foram excluídas. Os domínios de interesse mecanicista incluíram mecanismos neurológicos, neuroimunes, biomecânicos, neurovasculares, neurotransmissores, neuroendócrinos e outros mecanismos de terapia manual. Apenas estudos in vivo em humanos e animais foram elegíveis; estudos em cadáveres foram excluídos.

Seleção de dados

Foi efectuada uma pesquisa exaustiva em bases de dados médicas. Os resumos foram triados primeiro, seguidos de uma revisão completa do texto. Dois autores efectuaram a triagem de forma independente, tendo as discrepâncias sido resolvidas por um terceiro revisor. A concordância entre avaliadores foi avaliada utilizando a pontuação kappa de Cohen (95% CI).

Extração de dados

Dois autores independentes extraíram as seguintes variáveis dos estudos incluídos: autoria, ano de publicação, metodologia de revisão, bases de dados pesquisadas, número de estudos analisados, domínio(s) mecanicista(s) investigado(s), intervenções de terapia manual, grupos de comparação, resultados medidos e conclusões principais. As discrepâncias foram resolvidas através de uma discussão consensual.

Avaliação da qualidade metodológica

A qualidade metodológica das revisões sistemáticas e de escopo incluídas foi avaliada usando o AMSTAR-2 O risco de viés foi avaliado usando a ferramenta ROBIS. Dois revisores efectuaram ambas as avaliações de forma independente, tendo as discrepâncias sido resolvidas através da discussão com um terceiro revisor. As revisões narrativas foram isentas da avaliação formal da qualidade ou do viés devido à sua natureza interpretativa.

Análise e síntese de dados.  

Como o objetivo deste estudo era mapear de forma abrangente as evidências existentes e não quantificar os efeitos, não foi realizada qualquer análise estatística. Os resultados foram organizados por domínios mecanicistas predefinidos (neurológico, neuroimune, biomecânico, etc.), sendo os mecanismos que não se enquadram nestas categorias classificados como "outros".

Resultados

O processo de triagem identificou 173 artigos potencialmente elegíveis após a revisão inicial do título e do resumo. Após a revisão do texto completo, 62 estudos preencheram todos os critérios de inclusão e foram selecionados para análise. Os estudos incluídos investigaram a terapia manual (mobilização, manipulação, técnicas de tecidos moles e massagem) em diversas populações: participantes humanos sintomáticos, assintomáticos e não especificados, bem como em modelos animais. Os comparadores incluíram intervenções simulada, grupos de controlo ou protocolos não especificados.

Avaliação da qualidade e risco de enviesamento

Dos 62 estudos incluídos, 39 foram submetidos a uma avaliação metodológica formal (os restantes estudos eram revisões narrativas e não foram avaliados quanto à qualidade e ao risco de enviesamento).

• Classificações de qualidade AMSTAR-2:
  • Criticamente baixo: 23 estudos (59%)
  • Baixo: 12 estudos (31%)
  • Moderado: 4 estudos (10%)

• Risco de viés ROBIS:
  • Risco elevado: 14 estudos (36%)
  • Baixo risco: 25 estudos (64%)

Mecanismos biomecânicos

Todos os 14 estudos que investigaram os mecanismos biomecânicos da terapia manual eram de qualidade criticamente baixa de acordo com os critérios AMSTAR-2. Entre estes, cinco estudos relataram alterações na Posição Articulada após técnicas de terapia manual, embora um estudo não tenha encontrado qualquer associação entre estas alterações posicionais e resultados clínicos, tais como dor ou défices funcionais. Duas revisões 1,2 questionaram especificamente a validade dos princípios biomecânicos do movimento articular na Terapia Manual da Coluna Cervical.

Adicionalmente, cinco estudos identificaram alterações viscoelásticas nos tecidos moles resultantes da terapia manual, enquanto quatro estudos examinaram alterações relacionadas com o disco, incluindo modificações na pressão intradiscal. Todos os estudos com quatro discos apoiaram a associação entre a melhoria da difusão do disco e resultados clínicos positivos.

Mecanismos neurovasculares

Vinte e três estudos (de qualidade criticamente baixa a moderada) investigaram as respostas neurovasculares à Terapia Manual. A maioria das evidências (12 estudos) demonstrou simpatoexcitação após o tratamento. Uma revisão importante salientou que a direção da resposta autonómica dependia da intensidade da intervenção - as técnicas nocivas provocavam uma simpatoexcitação, enquanto as técnicas não nocivas produziam uma simpatoinibição.

Os marcadores fisiológicos mostraram resultados mistos:

• O aumento da condutância da pele (indicando ativação simpática) foi relatado em 12 estudos
• Foi observada uma diminuição da condutância da pele num estudo sobre a coluna lombar
• Não surgiram padrões consistentes para a frequência cardíaca, a variabilidade da frequência cardíaca ou a pressão sanguínea

Mecanismos neurológicos

Vinte e três estudos (de qualidade criticamente baixa a moderada) examinaram os efeitos neurológicos da Terapia Manual. Doze de 20 estudos demonstraram que a Terapia Manual aumentou os limiares de dor local (requerendo maior força para provocar dor) em comparação com os controlos, sem diferença significativa entre as técnicas de manipulação e mobilização. Duas revisões concluíram que a terapia manual se equiparava à fisioterapia ativa para os limiares de dor de pressão.

Nomeadamente, um estudo demonstrou uma melhoria da modulação da dor condicionada e uma redução do somatório temporal. Outros resultados incluíram alterações no EEG, modificações na condução nervosa e alterações no fluxo sanguíneo cerebral (7 estudos).

Mecanismos dos neurotransmissores/neuropeptídeos

Dezasseis estudos (de qualidade criticamente baixa a moderada) investigaram as respostas neuroquímicas à terapia manual. Os principais resultados incluíram:

• Oxitocina (uma hormona associada à redução do stress): Quatro revisões relataram um aumento dos níveis após o tratamento, embora uma tenha encontrado efeitos opostos consoante a técnica (aumento após mobilização dos tecidos moles vs diminuição após manipulação)
• Substância P (um neuropeptídeo associado à dor):
  • Três de cinco revisões mostraram elevação após manipulação
  • Um estudo demonstrou uma redução após mobilização
  • Uma análise não encontrou alterações significativas
• β-endorfina: Embora a terapia manual tenha geralmente aumentado os níveis, estes efeitos foram inconsistentes quando comparados com intervenções simuladas

Mecanismos neuro-imunes

Doze revisões (qualidade criticamente baixa a moderada) mostraram que a terapia manual pode modular a função imunitária, particularmente em pacientes sintomáticos. O resultado mais consistente foi a redução de citocinas pró-inflamatórias (por ex., TNF-α) com aumento de marcadores anti-inflamatórios (por ex., IL-10), embora os resultados tenham variado. Os efeitos superaram os controlos sham/sem tratamento em populações sintomáticas. Outros marcadores modulados incluíram leucócitos, células natural killer e imunoglobulinas (IgA/G/M).

Mecanismos neuroendócrinos

Doze estudos de qualidade criticamente baixa a baixa examinaram as respostas neuroendócrinas à terapia manual, medindo principalmente os níveis de cortisol. A maioria dos estudos encontrou diferenças mínimas entre a terapia manual, o grupo de controlo e o grupo simulado. No entanto, duas revisões relataram tamanhos de efeito maiores para a terapia manual, e um estudo observou efeitos mais duradouros em comparação com os controlos.

Mecanismos neuromusculares

Dez estudos (criticamente de baixa a baixa qualidade) examinaram as respostas neuromusculares à terapia manual. Os principais resultados incluíram:

• Atividade do Fuso Muscular: Um estudo relatou uma descarga aferente alterada (sinais sensoriais dos receptores de alongamento muscular) após manipulação/mobilização, com efeitos que variam consoante o segmento da coluna vertebral e a velocidade de impulso
• Alterações funcionais: Observações pós-tratamento incluídas:
  • Aumento da contração voluntária máxima
  • Redução da atividade EMG em repouso
  • Diminuição da co-contração muscular

Outros mecanismos

Seis estudos de baixa qualidade exploraram efeitos adicionais da Terapia Manual. Três demonstraram melhorias cardiopulmonares (aumento da capacidade vital, do volume expiratório forçado e da saturação de O2), enquanto outros referiram alterações na expressão genética, na função intestinal e na atividade mitocondrial, bem como alterações no perfil enzimático/proteico/aminoácido.

Perguntas e reflexões

Esta revisão abrangente desafia o paradigma biomecânico tradicional da Terapia Manual, propondo, em vez disso, que os seus efeitos terapêuticos podem ser melhor explicados por mecanismos neurofisiológicos - incluindo vias neurológicas, neurovasculares e neuroimunes. Embora alguns estudos tenham demonstrado efeitos mecânicos (como a alteração da articulação ou das propriedades do disco), estes resultados surgiram principalmente em investigações de qualidade criticamente baixa. Evidências mais consistentes, embora ainda preliminares, apontam para mecanismos como a modulação do limiar da dor, alterações do sistema nervoso autónomo e regulação dos marcadores inflamatórios.

A interpretação destes resultados deve ser temperada por restrições metodológicas significativas. A maioria dos estudos incluídos, particularmente aqueles que investigam os efeitos biomecânicos, foram classificados como criticamente baixos ou de baixa qualidade. Além disso, a complexidade inerente à Terapia Manual - onde os efeitos neurofisiológicos se entrelaçam com factores contextuais como as respostas placebo e a aliança terapêutica - torna extraordinariamente difícil o isolamento de mecanismos específicos. Mesmo os estudos que utilizaram controlos fictícios tiveram dificuldade em separar estes componentes inter-relacionados. Talvez mais criticamente, enquanto esta revisão mapeia potenciais mecanismos de terapia manual, não pode esclarecer o seu significado clínico ou determinar quais as técnicas que se revelam mais eficazes para subgrupos específicos de pacientes.

Uma linha promissora envolve pacientes com sensitização central. Vários estudos observaram a capacidade da terapia manual para reduzir a soma temporal e melhorar a modulação da dor condicionada - efeitos potencialmente mediados através das vias inibitórias descendentes da dor, tal como detalhado neste ensaio. Isto sugere que a terapia manual pode ter um valor particular para esta população de doentes, embora ainda estejam por desenvolver sistemas de fenotipagem rigorosos.

Estes resultados sublinham a necessidade de: (1) estudos mecanicistas de maior qualidade que tenham em conta as influências multimodais e (2) ensaios clínicos que associem as medidas mecanicistas à estratificação dos doentes. A secção "Talk Nerdy to Me" que se segue irá aprofundar os desafios metodológicos que confundem este campo de investigação.

Fala-me de nerds

Esta revisão sistemática e de escopo oferece um exame exaustivo dos mecanismos da terapia manual, mas a elevada heterogeneidade entre os estudos incluídos - combinada com a sua qualidade metodológica geralmente baixa (variando de criticamente baixa a moderada) - torna difícil tirar conclusões definitivas. Esta realidade obriga-nos a confrontar questões fundamentais sobre a forma como a investigação em terapia manual deve ser conduzida.

Tal como salientado num editorial recente, evidências observacionais emergentes indicam que as mobilizações anteriores e posteriores podem produzir maiores benefícios a longo prazo quando aplicadas a pacientes que demonstram respostas iniciais favoráveis ao tratamento. No entanto, embora os ensaios clínicos demonstrem resultados prometedores - incluindo uma redução de aproximadamente 30% da dor após intervenções de terapia manual - estes estudos enfrentam limitações metodológicas significativas. Crucialmente, não podem isolar adequadamente os efeitos terapêuticos específicos da terapia manual de variáveis potencialmente confundidoras, tais como factores contextuais de tratamento e respostas placebo que acompanham inerentemente as intervenções práticas.

Os autores do editorial propõem que estas melhorias clínicas podem refletir variações individuais na capacidade endógena de modulação da dor identificáveis durante o exame inicial. Para testar esta hipótese, seria essencial um desenho de estudo de validade simultânea - um que combine avaliações clínicas com avaliação laboratorial do comportamento adaptativo à dor. O teste de pressão fria oferece uma abordagem experimental validada para este fim, quantificando se os indivíduos desenvolvem uma sensibilidade diminuída (resposta adaptativa) ou uma sensibilidade aumentada (resposta não adaptativa) a estímulos nocivos sustentados. Uma forte correlação entre as respostas adaptativas e o limiar de melhoria de 30% após a mobilização posterior-anterior forneceria a primeira evidência para um marcador clinicamente prático de adaptabilidade à dor.

Se esta correlação entre a adaptação à dor e a melhoria clínica for confirmada, o estabelecimento de uma relação causal exigiria análises de resposta através de ensaios controlados. Embora os ensaios controlados randomizados (RCTs) representem o padrão de ouro, os autores do editorial observam a sua limitação inerente na correspondência das caraterísticas dos participantes entre os braços do estudo. Propõem desenhos cruzados (figura 1) como uma solução alternativa, em que os participantes servem como os seus próprios controlos através de fases de tratamento sequenciais separadas por períodos de washout. Neste modelo, os sujeitos seriam randomizados para receber primeiro a terapia manual ou o comparador ativo (por exemplo, exercício), seguido de um período de washout antes de passar para a intervenção alternativa.

No entanto, esta abordagem apresenta desafios práticos para condições músculo-esqueléticas como a dor lombar, em que a flutuação dos sintomas e a história natural complicam a determinação de um procedimento de washout adequado. Esta limitação fundamental sublinha a necessidade de desenhos de estudo inovadores que possam isolar os efeitos específicos do tratamento, tendo em conta a natureza dinâmica das condições ortopédicas.

Mensagens para levar para casa

Complexidade mecanicista: Esta revisão fornece a síntese mais abrangente dos mecanismos da terapia manual até à data, revelando respostas neurofisiológicas, biomecânicas e imunitárias interligadas. No entanto, a predominância de estudos de baixa qualidade e a complexidade inerente a estas intervenções limitam as conclusões definitivas.

Lacuna na tradução clínica: Embora os mecanismos de terapia manual identificados (por exemplo, modulação da dor, alterações autonómicas) sejam promissores, a sua relevância clínica permanece pouco clara devido à variabilidade individual e a factores contextuais

Otimizar a prática: Os clínicos devem utilizar estratégias de teste-reteste - avaliar as alterações imediatas na dor/função - para identificar os prováveis respondedores durante o tratamento inicial

Desafios metodológicos: Os desenhos de estudos convencionais (por exemplo, RCTs) têm dificuldade em isolar os efeitos específicos da terapia manual do placebo e dos componentes contextuais. São necessárias abordagens inovadoras - tais como análises de subgrupos direcionadas para o mecanismo.

Recursos clínicos:

• Domine mais de 150 técnicas de terapia manual: Aplicação de Terapia Manual Physiotutors
• Aprofundar conhecimentos teóricos: Podcast Terapia Manual

Referência

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Os mecanismos da Terapia Manual: Uma revisão viva de revisões sistemáticas, narrativas e de escopo. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.