Introdução

A cefaleia cervicogénica é uma cefaleia secundária bem conhecida que tem origem na disfunção da coluna cervical. Devido às disfunções músculo-esqueléticas subjacentes à patologia, a fisioterapia, o exercício e a terapia manual são prescritos para melhorar a força, a resistência e os défices de mobilidade que contribuem para o aparecimento de cefaleias. Tanto o exercício como a terapia manual foram anteriormente considerados eficazes para o tratamento da cefaleia cervicogénica. O exercício é geralmente considerado benéfico para resultados mais sustentados a longo prazo, enquanto a terapia manual é considerada útil principalmente para a redução da dor a curto prazo. No entanto, os benefícios a longo prazo da terapia manual não são claros na literatura, mas muitas pessoas tendem a preferir uma abordagem de tratamento manual. A terapia manual de Mulligan é uma forma de terapia manual em que são aplicadas forças de mobilização sustentadas, sem dor, nas articulações da coluna cervical. Embora todas as opções mencionadas tenham demonstrado efeitos benéficos no tratamento da cefaleia cervicogénica, ainda ninguém fez a comparação entre estas diferentes opções de tratamento. Até que apareceu este estudo!

Métodos

Este estudo foi concebido como um ensaio aleatório controlado, com três braços, de grupo paralelo. Foram incluídos indivíduos com idades compreendidas entre os 18 e os 60 anos e diagnosticados com cefaleias cervicogénicas com base nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3). Entre elas, as seguintes:

Outros critérios de inclusão foram os seguintes:

• Intensidade da dor de cabeça > 6/10 numa escala visual analógica no momento da inscrição
• História de cefaleias há mais de 1 ano com uma frequência média de pelo menos 1 cefaleia por semana
• Hipomobilidade da coluna cervical superior (C0-C3) ao exame manual
• Reprodução da cefaleia por palpação da coluna cervical superior (C0-C3)

Os critérios de exclusão foram: Historial de instabilidade da coluna cervical, insuficiência arterial cervical, vertigens, tonturas, artrite reumatoide, fracturas cervicais, gravidez, défice cognitivo ou outras contra-indicações para a terapia manual.

Os participantes incluídos foram distribuídos aleatoriamente por um de três grupos:

1. Terapia manual de Mulligan (MMT) mais exercício,
2. faz um MMT falso mais exercício,
3. Faz exercício sozinho.

Exercícios

Os exercícios foram os mesmos para os três grupos. Os exercícios foram realizados durante aproximadamente 20 minutos por sessão e incluíam:

• Exercícios de carga de flexão cervical, tal como descritos no artigo de O'Leary et al. (2007). Em resumo, o estudo de O'Leary comparou exercícios mais específicos de flexão craniocervical com um Stabilizer para biofeedback de pressão (CCFEx) com um exercício mais geral de elevação controlada da cabeça com a coluna cervical superior em posição neutra na posição supina (CFEx). Vê a imagem abaixo. O CCFEx progrediu utilizando níveis progressivos de pressão no estabilizador, enquanto o CFEx progrediu utilizando a posição e cargas adicionais de incrementos de 0,5 kg na testa. Verificaram que ambos os exercícios obtiveram resultados semelhantes no que respeita ao desempenho isométrico dos músculos flexores craniocervicais. Presumo que o artigo atual que analisamos utilizou os exercícios de carga CFEx com pesos.
• Retracções da escápula em decúbito ventral
• Exercícios passivos de auto-alongamento
• Exercícios de mobilidade ativa do pescoço

MMT mais exercícios

O grupo MMT mais exercício participou no mesmo programa de exercício de 20 minutos e recebeu 10 minutos de técnicas de MMT escolhidas de forma pragmática. Foram testadas quatro técnicas diferentes para determinar qual delas reduzia imediatamente a intensidade da dor de cabeça:

1. Deslizamentos apofisários naturais sustentados (SNAGs) direcionados para a coluna cervical superior: Uma mobilização póstero-anterior de C2, sustentada durante 10 a 30s com um máximo de 6 repetições
2. Dor de cabeça inversa SNAGs: mobilização ântero-posterior de C2, sustentada durante 10 a 30s para um máximo de 6 repetições
3. SNAGs de cefaleias modificados: uma mobilização posteroanterior de C3, mantida durante 10 a 30
4. Tração cervical superior: com o participante em posição supina. O terapeuta pronuncia o antebraço contra o occipital do sujeito, enquanto fixa o queixo do sujeito. A força de tração resultante será mantida durante 10-30 s para um máximo de 10 repetições

Se uma das técnicas acima referidas conseguiu reduzir a intensidade da dor de cabeça, foi utilizada como tratamento. A mesma técnica de MMT foi aplicada nos tratamentos subsequentes, caso o sujeito apresentasse dor de cabeça. Se o participante não tivesse mais dores de cabeça no momento do tratamento, um SNAG de rotação C1-C2 era usado para melhorar a ADM de rotação cervical restrita.

MMT simulado mais exercícios

Para além da realização dos mesmos exercícios durante 20 minutos, a intervenção simulada imitou o MMT sem aplicação de força manual, utilizando a técnica SNAG de dor de cabeça, mantendo as posições durante 10 a 30s e aplicando 6 repetições. O MMT simulado também teve a duração de 10 minutos

Cada participante recebeu seis sessões de tratamento durante quatro semanas, seguidas de um programa de exercícios em casa. As duas primeiras semanas incluíram duas sessões por semana, e as duas últimas semanas incluíram uma sessão por semana. Cada sessão de tratamento tem uma duração máxima de 30 minutos.

O resultado primário foi medido pela frequência das dores de cabeça (dias/mês). Os resultados secundários incluíram:

• Intensidade da dor de cabeça, de 0 a 10, registada através de um diário de dor de cabeça
• Duração da dor de cabeça, medida em horas por semana e registada através de um diário de dor de cabeça
• Toma medicamentos para as dores de cabeça, registados através de um diário de dores de cabeça
• A incapacidade para as dores de cabeça foi medida utilizando o Índice de Actividades da Vida Diária para as Dores de Cabeça, que varia entre 0 e 45, sendo que as pontuações mais elevadas indicam maior incapacidade
• Amplitude de movimento de rotação cervical superior (ADM), medida utilizando o teste de rotação em flexão
• Limiares de dor por pressão,
• Satisfação do paciente de 0 a 100 numa escala de classificação numérica

As diferenças mais pequenas foram de 1 ponto para a intensidade da cefaleia, 7 horas por semana para a duração da cefaleia, 2,5 comprimidos por semana para a ingestão de medicação para a cefaleia, 4,5 pontos para a incapacidade de dor de cabeça, 40% para a satisfação do doente e 5 graus para a ADM de rotação cervical superior. Não foi definida uma diferença mínima de valor para os limiares de dor por pressão.

As avaliações de acompanhamento foram efectuadas às 4, 13 e 26 semanas.

Resultados

No total, 99 participantes foram recrutados e selecionados aleatoriamente para um dos três grupos. Os grupos foram equilibrados na linha de base. A frequência inicial de dores de cabeça era de 6 dias por mês. Como tal, os autores estabeleceram o limiar para o efeito mais pequeno que vale a pena, utilizando o requisito de uma redução de 50% na frequência das dores de cabeça em 3 dias por mês.

O resultado primário foi a redução da frequência de cefaleias para 3 dias por semana no grupo MMT mais exercício, em comparação com 5 dias por semana no grupo MMT simulado mais exercício e no grupo de exercício isolado, ao fim de 4 semanas. No grupo MMT mais exercício, esta frequência foi ainda mais reduzida para 2 dias por semana e 1 dia por semana nas semanas 13 e 26, respetivamente. Nos outros 2 grupos, a frequência das dores de cabeça às 13 semanas manteve-se inalterada e diminuiu para 4 dias por semana às 26 semanas.

Isto levou a uma diferença entre grupos no resultado primário de frequência de cefaleias de -3 às quatro semanas para -3 às 13 semanas e -4 às 26 semanas. O limite superior dos intervalos de confiança indicou que, às 13 e 26 semanas, foi ultrapassado o limiar do menor efeito útil. Às 4 semanas, o efeito era assim incerto, enquanto que às 13 e 26 semanas foi obtida uma diferença estatisticamente significativa e clinicamente relevante.

A maioria dos resultados secundários seguiu o curso do resultado primário ao longo das semanas.

A intensidade da dor de cabeça não mostrou praticamente nenhum efeito às 4 semanas quando se olha para o intervalo de confiança de 95%, uma vez que esse intervalo abrangeu o valor do efeito mais pequeno que vale a pena. Às 13 e 26 semanas, foi observado um efeito significativo e clinicamente relevante.

A duração da cefaleia não registou qualquer melhoria em todos os pontos de tempo quando se analisam os intervalos de confiança. O mesmo aconteceu com a ingestão de medicamentos.

A incapacidade de dor de cabeça melhorou para um nível incerto às 4 semanas, mas para uma diferença clinicamente relevante para além dos limiares mais pequenos que valem a pena às 13 e 26 semanas.

Os resultados de satisfação não indicaram qualquer efeito às 4 semanas, uma vez que o intervalo de confiança não foi significativo. Às 13 e 26 semanas, a satisfação foi clinicamente significativa e relevante no grupo MMT mais exercício.

A ADM de rotação da cervical superior melhorou com uma diferença estatisticamente significativa e clinicamente relevante em todos os pontos de tempo no grupo MMT mais exercício. Os limiares de pressão da dor mostraram o maior efeito sustentado no tibial anterior. Nas articulações zigapofisárias e na região suboccipital, os efeitos eram pequenos às 4 semanas e aumentaram para melhorias moderadas às 26 semanas.

Perguntas e reflexões

A terapia manual é frequentemente acusada de ser pouco específica e passiva. Este estudo prova que não precisas de 30 minutos de tratamento passivo para obteres resultados clinicamente relevantes. Neste estudo, o exercício isolado também reduziu a frequência das dores de cabeça, mas não a um nível clinicamente relevante, uma vez que não se obteve uma redução de 50% da frequência das dores de cabeça (em vez disso, observou-se uma redução de 6 dias por semana para 4). Isto contrasta com o exercício combinado com a terapia manual para a cefaleia cervicogénica, onde se verificou uma redução de mais de 80% na frequência da cefaleia (de 6 dias por semana para 1). Este estudo mostra, portanto, que a combinação da terapia manual para as cefaleias cervicogénicas com o exercício físico produz a melhor melhoria.

O presente estudo também demonstrou que estes efeitos benéficos do exercício combinado com a terapia manual para a cefaleia cervicogénica não se devem a efeitos placebo, uma vez que o grupo da terapia manual simulada mais exercício teve a mesma melhoria que o grupo do exercício isolado e o grupo da terapia manual real mais exercício superou ambos no resultado primário.

Neste estudo, foi utilizada apenas uma técnica que reduziu imediatamente a intensidade da dor de cabeça. Em vez de "administrar" todos os tipos de técnicas passivas durante toda a duração de uma sessão de tratamento, o presente estudo utilizou apenas uma técnica durante 6 a 10 repetições de 10-30 segundos, dependendo da técnica utilizada. O objetivo era encontrar uma técnica que reduzisse imediatamente a intensidade da dor de cabeça; caso contrário, escolhia-se outra técnica. Utilizando esta abordagem simples, podes fazer uma grande diferença num período muito curto de tempo de tratamento. Os outros 20 minutos da sessão de tratamento foram dedicados a exercícios. Desta forma, obtém o melhor dos dois mundos para maximizar o efeito do tratamento.

Para além das melhorias significativas no resultado primário da frequência das dores de cabeça, o resultado secundário da satisfação do doente mostrou uma grande diferença nos resultados de satisfação entre os grupos. Embora uma diferença de satisfação de 40% tenha sido fixada como limiar para definir o menor efeito útil, este estudo mostrou resultados satisfatórios para a terapia manual mais exercício, uma vez que, às 13 semanas, a diferença foi superior em mais de 50 pontos às 13 e 26 semanas, em comparação com os outros grupos. (ver também o quadro 5).

Os doentes ficam muito satisfeitos quando recebem terapia manual para a cefaleia cervicogénica combinada com exercício e têm uma grande redução clinicamente relevante na frequência da cefaleia às 13 e 26 semanas, após apenas 4 semanas de tratamento. Então, porque não usas a terapia manual?

Fala-me de nerds

Muitas críticas à terapia manual são frequentemente expressas. Muitas vezes, os comentários apontam para efeitos de placebo e de expetativa. Nos ensaios, um obstáculo a ultrapassar é cegar os participantes. Quando um participante não está cego e recebe um tratamento, pode pensar que esse tratamento será bem sucedido. Neste estudo, os autores criaram um grupo de terapia manual simulada para avaliar possíveis efeitos placebo. A avaliação do sucesso da ocultação indicou que a ocultação foi bem sucedida neste estudo, uma vez que 21 e 20 dos 33 elementos dos grupos de terapia manual e de terapia manual simulada, respetivamente, pensaram que não tinham recebido terapia manual. Desta forma, sabemos que os efeitos não se devem a um placebo.

As expectativas dos participantes também podem desempenhar um papel importante nos resultados do tratamento. Mas se esperas que a terapia manual dê bons resultados e achas que não recebeste terapia manual, mas mesmo assim tiveste resultados muito bons, penso que as possíveis expectativas do doente na linha de base tiveram pouca ou nenhuma influência nos resultados.

No entanto, devemos ter em conta os elevados níveis de intensidade da dor de base. Uma intensidade de dor de cabeça de pelo menos 6 em 10 é elevada e nem sempre é observada nos cuidados de primeira linha ou secundários. De um modo geral, a intensidade da dor na cefaleia cervicogénica é ligeira, o que significa 4-7 em 10. Assim, este estudo incluiu potencialmente participantes com caraterísticas mais graves de cefaleias cervicogénicas. Uma vez que o requisito de inclusão era a presença de cefaleia há mais de 1 ano com um nível de intensidade de dor tão elevado, podemos assumir que este estudo incluiu pessoas com caraterísticas mais graves do que as que poderás encontrar na prática clínica. Isto significa que estes participantes, devido à sua elevada intensidade de dor de base, também poderiam ter regredido para a média durante o período de estudo.

Mensagens para levar para casa

Seis sessões durante quatro semanas de terapia manual para a cefaleia cervicogénica combinada com exercício é mais eficaz na redução da frequência da cefaleia do que a terapia manual simulada mais exercício e o exercício isolado às 13 e 26 semanas. A terapia manual simulada mais exercício e o exercício isolado não obtiveram resultados significativos nem relevantes. A combinação eficaz de exercício e terapia manual para a cefaleia cervicogénica incluiu 10 minutos de terapia manual utilizando apenas 1 técnica de mobilização e 20 minutos de exercícios.

Referência

Satpute K, Bedekar N, Hall T. A terapia manual de Mulligan associada ao exercício melhora a frequência, a intensidade e a incapacidade da cefaleia mais do que o exercício isolado em pessoas com cefaleia cervicogénica: um ensaio aleatório. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.