Introdução

A dor de cabeça é uma queixa que pode ter um grande impacto na vida e nas actividades diárias de uma pessoa. Em muitos casos, os componentes músculo-esqueléticos da coluna cervical superior estão envolvidos e as disfunções podem levar ao desenvolvimento de cefaleias cervicogénicas. A dor é normalmente sentida ipsilateralmente e pode irradiar do occipital para o frontal. A amplitude de movimento cervical é geralmente reduzida e o movimento do pescoço pode reproduzir ou provocar os sintomas do doente. Directrizes recentes, como a Neck Pain: A revisão de 2017 das directrizes de prática clínica de Blanpied et al. recomenda a terapia manual e o exercício para os doentes com dor cervical subaguda com dor de cabeça, mas esta definição é demasiado ampla. O que consiste exatamente a terapia manual continua, por enquanto, a não ser claro. Na revisão sistemática de Roenz et al. (2018), verificou-se que a manipulação era preferida à mobilização para a dor lombar e cervical quando o ensaio utilizava uma abordagem prescritiva, mas que estas diferenças não existiam quando era implementada uma abordagem pragmática ao tratamento. Num estudo pragmático, o objetivo é reproduzir, tanto quanto possível, o contexto clínico da vida real. Uma vez que ainda não foram publicados estudos pragmáticos que examinassem a eficácia da manipulação versus mobilização numa população com cefaleia cervicogénica, o presente estudo fê-lo.

Métodos

Este ensaio aleatório controlado seleccionou para elegibilidade os doentes que apresentavam uma queixa principal de cefaleias entre os 18 e os 65 anos de idade. Após exclusão de sinais de alerta, traumatismo, estenose espinal cervical, envolvimento do sistema nervoso ou compressão de raízes nervosas, o diagnóstico de cefaleia cervicogénica foi feito se os doentes apresentassem cefaleia unilateral associada a dor cervical, agravada por posturas ou movimentos do pescoço, juntamente com sensibilidade à palpação manual da coluna cervical superior. Além disso, os doentes tinham de referir ter tido pelo menos duas dores de cabeça no último mês, uma pontuação no Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) de pelo menos 20% ou mais e uma intensidade de dor de pelo menos 2/10 na Escala Numérica de Classificação da Dor (NPRS).

O resultado primário avaliado foi o Índice de Incapacidade do Pescoço na linha de base, na segunda visita (dentro de aproximadamente 2 dias), na alta e no seguimento de 1 mês.

Os participantes foram seleccionados aleatoriamente para receber mobilização ou manipulação dirigida à coluna cervical superior. Ambos os grupos receberam um programa adicional de exercício em casa composto por 4 exercícios.

Os sujeitos estavam em decúbito ventral e o terapeuta avaliava aplicando uma força central posterior a anterior no processo espinhoso do doente ao nível de C2 e C3, depois uma força unilateral posterior a anterior no pilar articular ou no corpo da lâmina de C2 e C3, bem como na massa lateral de C1, com o objetivo de reproduzir o sinal comparável do doente. Assim que o terapeuta identificou o nível e a localização específicos, este segmento foi mobilizado a esse nível durante 30 segundos. Esta mobilização foi repetida duas vezes com oscilações suaves/rítmicas. O mesmo procedimento para determinar o segmento foi efectuado no grupo da manipulação, mas em vez de mobilizar, o terapeuta efectuou uma manipulação localizada de rotação cervical ou uma manipulação longitudinal cefálica de C1 e C2. Uma vez que o RCT foi um ensaio pragmático, o médico assistente pôde selecionar a técnica de manipulação (grupo de manipulação) que lhe pareceu mais adequada para cada paciente, tendo em conta a sua apresentação clínica.

Resultados

Quarenta e cinco doentes com cefaleia cervicogénica (idade média 47,8 ± DP 16,9 anos) foram aleatoriamente designados para receber manipulação ou mobilização. No início do estudo, os dois grupos eram comparáveis. Os resultados mostraram que ambos os grupos melhoraram e que não houve diferença significativa entre os grupos ao longo do tempo. As melhorias em ambos os grupos excederam a alteração mínima detetável de 5,5 pontos no NDI, que é o limiar para indivíduos com cefaleias cervicogénicas. Assim, parece não haver diferença na eficácia da manipulação versus mobilização quando as técnicas são escolhidas de forma pragmática.

Perguntas e reflexões

Para além das mobilizações ou manipulações, os participantes de ambos os grupos receberam também um programa adicional de exercícios em casa. Os autores descrevem que a adesão ao programa foi monitorizada. Infelizmente, não foram fornecidos dados sobre a adesão a este programa. Embora o objetivo principal deste estudo fosse comparar a eficácia da manipulação com a mobilização, poderia ter sido interessante verificar se existiam diferenças entre os doentes que aderiram ao programa de exercícios em casa e os que não aderiram. Talvez os efeitos tenham sido maiores nos grupos com mais aderentes, e talvez o programa de exercícios tenha tido efeitos importantes na diminuição do NDI.

A eficácia da manipulação versus mobilização foi estudada, mas não foi incluído um verdadeiro grupo de controlo. Por conseguinte, não é claro se os resultados se baseiam apenas nos procedimentos do estudo e se os efeitos placebo ou a história natural podem ter causado as diferenças na incapacidade.

Fala-me de nerds

Alguns aspectos positivos do estudo incluem o facto de ter sido registado e de o cálculo da dimensão da amostra ter sido feito a priori. Os terapeutas responsáveis pelo tratamento receberam formação para realizar os procedimentos do estudo e para garantir que todos os procedimentos eram efectuados de forma padronizada. A afetação dos participantes aos grupos foi ocultada e o terapeuta não teve conhecimento dos resultados do exame de base, uma vez que outro examinador obteve as medições de base.

O ensaio referiu-se à diretriz de prática clínica de Blanpied et al. para justificar a utilização de técnicas de terapia manual. No entanto, estas directrizes também recomendam a utilização de exercícios C1-C2 de autossugestão do SNAG, que não foram incluídos no programa de exercícios em casa. Mas, na prática clínica, pode ser interessante dar aos doentes uma técnica de autogestão para além das técnicas de terapia manual passiva utilizadas neste estudo.

Foi utilizado um tamanho de efeito de 0,2 para o cálculo do tamanho da amostra, o que parece baixo. No entanto, é plausível, uma vez que se pode esperar que nenhum desses tratamentos supere largamente o outro. A amostra necessária em cada grupo era de 24 indivíduos, mas apenas o grupo de mobilização cumpriu o requisito. O grupo de manipulação era composto por apenas 21 indivíduos, mas como o estudo não encontrou resultados significativos, é improvável que 3 indivíduos adicionais tivessem feito uma diferença importante.

Mensagens para levar para casa

Não foram observadas diferenças na eficácia da manipulação versus mobilização. Por conseguinte, ambas as técnicas podem ser utilizadas para tratar doentes com cefaleias cervicogénicas na prática clínica. Tanto as manipulações como as mobilizações foram eficazes na diminuição da incapacidade, medida com o Índice de Incapacidade do Pescoço, mas como não foi implementado um verdadeiro grupo de controlo no estudo, não temos a certeza se os efeitos observados podem ser atribuídos exclusivamente às técnicas de terapia manual utilizadas. Este facto deve ser investigado mais aprofundadamente para excluir a possibilidade de os efeitos terem sido influenciados por placebo e/ou pela história natural da doença.

Referência

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Aplicação pragmática da manipulação versus mobilização dos segmentos superiores da coluna cervical mais exercício para o tratamento da cefaleia cervicogénica: um ensaio clínico aleatório. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.