Introdução

A manipulação da coluna vertebral é uma opção de tratamento frequentemente utilizada pelos terapeutas manuais em doentes com dores lombares. Nas directrizes de prática clínica, a utilização de manipulações é frequentemente recomendada como uma intervenção de segunda linha, para além do exercício e da educação. Em geral, é feita uma escolha pragmática para determinar o local a tratar com a manipulação da coluna vertebral: o segmento mais doloroso ou mais rígido. Estudos anteriores já tinham estudado os resultados após a manipulação da coluna vertebral, mas os efeitos eram pequenos e tendiam a ser de curta duração. O raciocínio para este estudo foi que a normalização da biomecânica segmentar e da sensibilidade à dor poderia explicar o alívio da dor após uma manipulação. No entanto, não é certo que os efeitos da manipulação da coluna vertebral possam ser melhorados se forem utilizados para combater a rigidez ou a dor. Por conseguinte, este ensaio aleatório comparou se a manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos é mais eficaz na redução da intensidade da dor lombar.

Métodos

Foram incluídos neste estudo doentes entre os 18 e os 60 anos com dor lombar crónica com mais de 3 meses de duração. Os possíveis candidatos foram excluídos no caso de ser necessária uma indicação para avaliação cirúrgica da dor lombar, de terem sido submetidos a manipulação da coluna vertebral nas 4 semanas anteriores ao início deste estudo, de terem tomado opiáceos superiores a 40 mg de morfina ou equivalente, ou de terem condições de comorbilidade como um IMC superior a 35.

A intensidade da dor lombar foi medida com a escala validada Low Back Pain Rating Scale, que consiste em 3 escalas numéricas de 11 pontos para medir a intensidade média, pior e atual da dor lombar. Os segmentos da coluna vertebral foram marcados por ultrassonografia com o paciente deitado. A rigidez da coluna vertebral foi medida utilizando um dispositivo chamado VerteTrack, que mede o deslocamento vertical dos tecidos da coluna vertebral através de um potenciómetro. Para o limiar de pressão da dor, foi utilizado um algómetro de pressão.

O tratamento consistia na manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos. Aqui foram criados 2 grupos subsequentes. Para cada participante, o segmento mais rígido ou mais doloroso foi determinado na linha de base. Os participantes foram então classificados no grupo A, onde o segmento mais rígido foi tratado, ou no grupo B, onde as manipulações foram direccionadas para o segmento mais doloroso. O resultado primário de interesse foi a intensidade da dor lombar relatada pelo paciente após o tratamento.

A manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos foi padronizada com o paciente deitado de lado e a direção do impulso de baixa amplitude e alta velocidade foi de posterior para anterior. Foi permitido um máximo de 3 tentativas de manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos, cabendo ao terapeuta determinar se a manipulação tinha ou não sido bem sucedida. Não foi necessário um som de cavitação para concluir uma manipulação bem sucedida.

Resultados

Foram incluídos 132 participantes com dor lombar crónica, dos quais 123 completaram o estudo. No início do estudo, a intensidade média da dor lombar era de 6/10. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente pelo grupo A ou B, onde foi tratado o segmento mais rígido e o mais doloroso, respetivamente. A análise não mostrou diferenças significativas entre os grupos no resultado primário após a manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos. Dentro de cada grupo, foram observadas pequenas diferenças significativas, mas estas são pequenas e provavelmente não são clinicamente relevantes.

Perguntas e reflexões

Os doentes foram recrutados num centro especializado em coluna vertebral, tendo sido encaminhados para o mesmo por outros profissionais de saúde. Assim, podemos assumir que os doentes incluídos no presente estudo podem ter sido mais afectados pela sua dor lombar do que seria de esperar em doentes que se apresentam na prática regular de fisioterapia. Isto pode explicar parcialmente o facto de não ter sido observada qualquer diferença clinicamente relevante. Os doentes com dor crónica têm frequentemente múltiplos factores que influenciam os seus sintomas e podem não responder ao tratamento que se presume corrigir principalmente as anomalias biomecânicas sem abordar outras comorbilidades psicossociais.

Foram registados eventos adversos e verificou-se que "dos participantes que concluíram a intervenção, 69% relataram efeitos secundários menores". Estes efeitos secundários menores incluíram um aumento da dor e da rigidez muscular local. Mas acontecimentos adversos como dores de cabeça, agravamento das dores nas pernas e náuseas, que também foram notificados, levantam a questão de saber se estes efeitos podem ser considerados como efeitos secundários menores. O facto de aparecerem num local remoto (na perna), ou num local diferente da zona visada (dor de cabeça) faz-nos, no mínimo, levantar uma sobrancelha.

A utilização de procedimentos e instrumentos normalizados foi muito informativa neste estudo. No entanto, o equipamento de medição aqui utilizado não está regularmente disponível na prática da fisioterapia.

Fala-me de nerds

Entre os aspectos positivos que notamos na parte metodológica do estudo estão o registo do protocolo e a apresentação de uma visão geral do protocolo no artigo. Um estatístico foi incluído nas análises e os erros nos dados de rigidez foram retirados das análises, mas foram mínimos. Não houve intervenção simulada, o que implica que não se pode afirmar que os resultados observados foram verdadeiramente atribuíveis apenas à manipulação da coluna vertebral em segmentos rígidos ou dolorosos, mas não era esse o objetivo do presente estudo. O tamanho da amostra foi previamente determinado com base numa pequena diferença esperada de 10% na intensidade da dor lombar entre o grupo rígido e o grupo com dor. Os resultados secundários foram descritos mas não foram demasiado enfatizados, o que é bom, uma vez que o cálculo do tamanho da amostra se baseia apenas no resultado primário.

Considerando as medições do limiar de pressão da dor, foi testada primeiro uma localização remota para familiarizar o doente com o procedimento de teste e os segmentos foram testados por ordem aleatória. A utilização destas medições do limiar de pressão da dor é uma medida excelente, uma vez que se demonstrou anteriormente que apresenta uma excelente fiabilidade intra-avaliador em populações com lombalgia. Apenas 1 avaliador foi responsável pela realização dos testes. O médico assistente não tinha conhecimento do significado dos grupos A e B, o avaliador não tinha conhecimento da atribuição da aleatorização e o doente não tinha conhecimento de ambos.

Mensagens para levar para casa

Então, devemos direcionar uma manipulação da coluna vertebral para segmentos rígidos ou dolorosos? Não por si só. Este estudo não mostrou diferenças na intensidade da dor lombar entre os grupos que receberam uma manipulação no segmento mais doloroso ou rígido. Por conseguinte, a aplicação da terapia manipulativa da coluna vertebral não deve limitar-se apenas à provocação da dor ou à avaliação da rigidez. Em vez disso, como observámos pequenas reduções na intensidade da dor lombar em ambos os grupos, pode considerar-se a possibilidade de utilizar a terapia manual como tratamento adjuvante.

Referência

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). O efeito nos resultados clínicos quando a manipulação da coluna vertebral é direccionada para a rigidez ou para a sensibilidade à dor: um ensaio aleatório. Scientific Reports, 10(1), 14615.