Pesquisa
Ombro
16 de maio de 2022
Tratamento conservador versus cirúrgico para pacientes com lesões da coifa dos rotadores
Introdução
O debate sobre se o tratamento cirúrgico ou conservador das lesões da coifa dos rotadores é preferível é frequente e ainda está em curso. Uma vez que as lesões da coifa dos rotadores afectam uma grande proporção da população ativa, é necessário ter uma compreensão clara da opção de tratamento preferida para encaminhar os doentes de forma mais eficiente. De acordo com os autores, as revisões sistemáticas e meta-análises que investigam este tópico no seguimento a médio prazo são escassas, e este estudo tentou preencher esta lacuna.
Métodos
Esta revisão sistemática incluiu ensaios clínicos aleatorizados e controlados que compararam o tratamento conservador com o tratamento cirúrgico de lesões de espessura total da coifa dos rotadores em pacientes com idade igual ou superior a 18 anos. O resultado primário foi a eficácia do tratamento conservador ou cirúrgico das lesões da coifa dos rotadores na pontuação de Constant-Murley (CMS) e na escala visual analógica (VAS). Como resultado secundário, foi relatada a integridade do tendão da coifa dos rotadores, avaliada por ressonância magnética ou ultrassom.
O CMS é um questionário que avalia o nível de dor e a capacidade de realizar actividades da vida diária normal. É classificada numa escala de 100 pontos e inclui 4 domínios: dor, actividades da vida diária, força e amplitude de movimento em elevação para a frente, rotação externa, abdução e rotação interna do ombro. Uma pontuação mais elevada representa uma melhor qualidade de funcionamento.
Resultados
A revisão sistemática incluiu 6 estudos, que consistiram em 3 coortes diferentes: 2 por Kukkonen et al., 3 por Moosmayer et al. e 1 por Lambers-Heerspink et al. Ao fim de um ano, a pontuação CMS em 257 doentes revelou um aumento após o tratamento cirúrgico e conservador das lesões da coifa dos rotadores. A pontuação média CMS aos 12 meses foi de 79,2 (+/-13,7) no grupo de cirurgia e 72,7 (+/- 17,2) no grupo conservador. Esta diferença foi estatisticamente significativa a favor do grupo cirúrgico.
Aos 2 anos, 211 doentes foram avaliados com o resultado do CMS e as pontuações foram de 80 (+/- 15) e 75 (+/- 15) nos grupos tratados cirurgicamente e tratados de forma conservadora, respetivamente. Esta diferença não foi estatisticamente significativa.
A pontuação de dor VAS ao fim de 1 ano foi avaliada em 147 doentes e foi de 1,4 (+/-1,6) no grupo cirúrgico e de 2,4 (+/-1,9) no grupo conservador. Da mesma forma, o tratamento cirúrgico das lesões da coifa dos rotadores foi superior em termos de EVA. A avaliação da integridade estrutural da reparação da coifa dos rotadores após o tratamento cirúrgico das rupturas da coifa dos rotadores por RM revelou que em 24 dos 69 pacientes foram encontradas reestruturas no seguimento de 1 ano.
Perguntas e reflexões
O que é interessante sobre o resultado primário, o CMS, é que os resultados objectivos são responsáveis por dois terços da pontuação total. Os resultados subjectivos, como a gravidade da dor e a capacidade de realizar actividades da vida diária, são responsáveis pelo restante terço da pontuação total. Ambos são importantes para interpretar, mas os clínicos confiam frequentemente mais em parâmetros objectivos para avaliar o progresso da reabilitação. A combinação entre os resultados subjectivos relatados pelo doente e os resultados medidos objetivamente faz deste questionário uma ferramenta interessante para utilizar.
Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa ao fim de um ano no resultado funcional medido pelo CMS a favor do grupo cirúrgico. Esta diferença, embora estatisticamente significativa, não pode ser considerada clinicamente relevante, dado que era necessária uma diferença de pelo menos 10,4 pontos para obter uma melhoria clinicamente importante no resultado funcional, tal como determinado num estudo anterior de Kukkonen et al. (2013). A intensidade da dor medida na EVA ao fim de 1 ano não foi importante, uma vez que se postulou que era necessária uma diferença de pelo menos 1,4 pontos para obter uma diferença mínima clinicamente significativa num estudo de Tashjian et al. (2009), que examinou doentes com doença da coifa dos rotadores tratados de forma conservadora. Do mesmo modo, num estudo de Kim et al. (2020), em doentes após tratamento artroscópico de lesões da coifa dos rotadores, a diferença mínima importante foi fixada em 1,5 pontos.
A revisão enfatiza as diferenças estatísticas a favor do tratamento cirúrgico das lesões da coifa dos rotadores, no entanto, as diferenças não foram clinicamente significativas e, mesmo em mais de um terço (35%), foram observadas reestruturas das lesões da coifa tratadas cirurgicamente. Tendo em conta as potenciais complicações após a cirurgia, preferimos não enfatizar demasiado a importância da cirurgia à luz destas pequenas diferenças entre os dois grupos.
Além disso, não é muito surpreendente que, ao fim de um ano, o tratamento cirúrgico das lesões da coifa dos rotadores seja "superior". Muitos estudos que comparam a cirurgia com o tratamento conservador registam melhorias mais rápidas após a cirurgia, estabilizando no seguimento a longo prazo.
Fala-me de nerds
Nada a dizer sobre os aspectos metodológicos desta revisão sistemática, uma vez que foi efectuada de acordo com as regras da arte. Uma limitação para mim, pessoalmente, é o facto de a importância da cirurgia ser demasiado enfatizada. Outras limitações reconhecidas pelos autores incluem a grande heterogeneidade dos doentes analisados (por exemplo, incluem roturas isoladas do supra-espinhoso ou roturas variadas do infra-, supra-espinhoso e subescapular). Da mesma forma, não foi fornecida qualquer informação sobre o tamanho da laceração e foram comparados diferentes procedimentos cirúrgicos.
Num estudo, o tratamento conservador das rupturas da coifa dos rotadores foi complementado com injecções de corticosteróides, o que pode aumentar o risco de novas rupturas. Não foi fornecida qualquer informação sobre o tratamento fisioterapêutico das lesões da coifa dos rotadores, mas ao analisar os estudos incluídos tornou-se claro que estes utilizavam frequentemente protocolos de fisioterapia "normalizados" em ambulatório ou em casa. Em casa, a adesão pode ser menos óptima, ainda mais nos doentes que se inscrevem para cirurgia e que depois são aleatorizados para um "grupo de controlo" conservador. A utilização de exercícios estandardizados pode não ser capaz de igualar as capacidades de uma terapia de exercícios individualizada e adaptada. Em conclusão, esta revisão tentou responder a uma questão clínica interessante, mas os resultados entre o tratamento cirúrgico e fisioterapêutico das lesões da coifa dos rotadores são semelhantes, dada a ausência de diferenças clinicamente importantes.
Mensagens para levar para casa
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas após o tratamento cirúrgico das lesões da coifa dos rotadores, mas não foram obtidas diferenças clínicas mínimas. Tal como em muitos estudos que compararam a cirurgia com o tratamento conservador, verificou-se uma melhoria rápida com a cirurgia, mas esta diferença estabilizou no seguimento a médio prazo. Em conclusão, o tratamento cirúrgico das lesões da coifa dos rotadores não é superior ao tratamento conservador.
Referência
Referências adicionais
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