Introdução

A dor lombar continua a ser, sem dúvida, uma das doenças músculo-esqueléticas mais incapacitantes. Quase toda a gente vai sentir dores lombares agora ou mais tarde na vida. Em algumas pessoas, a dor torna-se mais crónica. Muitas vezes, estas pessoas com dor lombar crónica têm cognições negativas sobre a dor, frequentemente causadas por desinformação, que contribuem para a sua experiência de dor. Entre os factores negativos que se pensa influenciarem a dor lombar e a recuperação, contam-se as más crenças sobre a doença. Ao estudar a forma como as pessoas se sentem antes e depois da recuperação de uma dor lombar persistente e a forma como esta se integra nos dados quantitativos, este estudo pretendia responder à forma como as pessoas dão sentido às variáveis que contribuem para o seu percurso de recuperação da dor lombar.

Métodos

Ao utilizar uma conceção de métodos mistos, este estudo combinou abordagens qualitativas e quantitativas num quadro de conceção de caso único. Os participantes eram elegíveis para participar neste estudo quando tinham dor lombar há mais de 3 meses, incapacitante e inespecífica. A dor lombar incapacitante foi definida como tendo uma pontuação de pelo menos 5 no Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).

Todos os participantes participaram numa intervenção de 12 semanas de Terapia Cognitivo-Funcional (TFC), após um período de base de 5 semanas, durante o qual foram recolhidas medidas e realizada uma entrevista. Após a intervenção de 12 semanas de TFC, foi realizado um período de acompanhamento de 5 semanas com outra entrevista e recolha de dados quantitativos.

A Terapia Cognitivo-Funcional (TFC) é uma estratégia personalizada, orientada pela fisioterapia, para o tratamento da dor músculo-esquelética crónica, em particular a dor lombar. A TFC combina técnicas cognitivas e comportamentais com a reabilitação física, abordando as variáveis psicológicas, sociais e físicas que contribuem para a dor e a incapacidade do doente.

Os principais componentes da CFT são:

• Formação académica: Os doentes recebem informações que os ajudam a compreender a natureza multifacetada da sua dor, o que inclui o confronto com ideias prejudiciais e preocupações sobre mobilidade e danos.
• Terapia de exposição: Os pacientes são gradualmente expostos a movimentos e actividades que lhes causam medo num ambiente controlado, o que os ajuda a ultrapassar os hábitos de evitamento e a recuperar a confiança nas suas capacidades físicas.
• Treino de movimentos: O CFT tem como objetivo reparar padrões de movimento disfuncionais e promover movimentos relaxados, eficientes e sem dor.
• Apoio psicológico: A TFC aborda aspectos psicológicos como o medo, a ansiedade e a catastrofização, incorporando técnicas cognitivo-comportamentais para reduzir o impacto emocional da dor.

O presente estudo não foi um estudo de eficácia. O CFT já mereceu os seus elogios em ensaios anteriores, como o estudo que analisámos há algum tempo.

Os dados qualitativos foram recolhidos a partir de entrevistas semi-estruturadas, nas quais os participantes descrevem as suas crenças, experiências e respostas emocionais relacionadas com o movimento e a postura no contexto da sua dor lombar. As entrevistas de base examinaram as crenças iniciais e as entrevistas de acompanhamento reflectiram sobre as mudanças após a intervenção.

Utilizando questionários e sensores portáteis, foram recolhidas informações sobre a incapacidade, a auto-eficácia, a catastrofização e a cinemática da coluna vertebral, respetivamente.

• A intensidade da dor, a interferência e o incómodo foram classificados numa escala numérica de 0-10.
• As limitações de atividade relacionadas com a dor foram avaliadas utilizando o Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ) e a Escala Funcional Específica do Doente (PSFS)
• As cognições relacionadas com a dor foram medidas com o
  • Questionário de auto-eficácia em relação à dor (PSEQ),
  • Escala de Catastrofização da Dor (PCS),
  • Perceção do corpo - Questionário de Consciência sobre as Costas de Fremantle (Fre-BAQ).
  • Questionário de controlabilidade da dor - 3 itens
  • Crenças sobre a dor nas costas - Back Pain Attitudes Questionnaire (Back-PAQ)
  • Responde à pergunta "Confio nas minhas costas" numa escala de 0 (= nenhuma confiança) a 10 (= confiança total)
• A emoção relacionada com a dor foi avaliada através de
  • Medo do movimento - Escala de Cinesiofobia de Tampa (TSK)
  • Short-Form Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire
• Utilizando sensores portáteis, as posturas e os movimentos foram analisados semanalmente.
  • Atividade muscular lombar
  • Cinemática do plano sagital

Estes dados foram recolhidos e integrados neste projeto de métodos mistos. Como parte do processo de integração, foi feita uma apresentação colaborativa para mostrar como as mudanças nos padrões de movimento e atitudes se relacionam com resultados clínicos específicos.

Resultados

Doze participantes com dor lombar persistente e incapacitante não específica foram recrutados e completaram o estudo. Tinham em média 39 anos e sofriam de lombalgia há mais de 4 anos em média (entre 11 meses e 17 anos). Apresentavam elevados níveis de incapacidade, medidos através de uma pontuação de 17,5 em 23 no RMDQ (intervalo 12-22). Estavam em risco de incapacidade para o trabalho, objectivada pela pontuação média de 56,5/100 no Short-Form Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (intervalo 41-79).

Linha de base

As entrevistas qualitativas revelaram que o tema principal era a proteção da zona lombar. Algumas pessoas protegem as suas costas conscientemente.

Outros tinham adotado uma forma de proteção não consciente da zona lombar.

As pessoas que adoptaram uma estratégia de proteção consciente seguiram muitas vezes algumas "regras" em matéria de movimentos e de postura. Alguns impuseram as suas próprias regras, mas estas "regras" tiveram geralmente origem em encontros anteriores com profissionais de saúde e em crenças sociais.

As pessoas com proteção consciente eram protectoras nos padrões de movimento e postura, mas também evitavam várias tarefas consideradas ameaçadoras.

Alguns participantes indicaram que estes padrões de proteção foram úteis e os ajudaram a controlar a dor. Mas um questionamento mais aprofundado revelou que os comportamentos de proteção conscientes contrastavam com a falta de proteção consciente ou de preocupação com as suas costas antes de terem dores. Embora este contraste tenha surgido, esta proteção consciente manteve-se apesar de alguns participantes descreverem situações em que um maior relaxamento era menos doloroso, ou quando a tensão muscular e o cumprimento de "regras posturais" exacerbavam o seu sofrimento.

A avaliação das cognições destas pessoas no início do estudo revelou que muitas pensavam que havia algo de estruturalmente errado com a sua coluna vertebral ("danificada", "partida" ou "ferida"). Além disso, pensavam que tinham "más" posturas ou que se moviam "mal". Juntos, acreditavam que tinham uma coluna frágil e vulnerável a mais danos ou lesões.

Estas crenças têm origem em fortes experiências de dor aversiva ou em encontros com profissionais de saúde e crenças sociais.

A avaliação das emoções que estas pessoas sentiram mostrou que a proteção constante da coluna vertebral levou a uma maior vigilância da dor e a emoções negativas como a frustração, o medo, a preocupação e a depressão.

Acompanhamento 

As entrevistas realizadas após o programa CFT de 12 semanas revelaram que a maioria dos participantes já não protegia as suas costas. Referiram que o facto de não se protegerem, aprendendo a relaxar e a recuperar padrões de movimento normais durante situações de ameaça, os ajudou a reduzir a dor. Por sua vez, isto influenciou positivamente as suas crenças sobre danos e preocupações.

Alguns tiveram de se concentrar em mover-se ou colocar-se de formas "menos protectoras" ou "não-protectoras" (não-proteção consciente), enquanto outros progrediram para movimentos e posturas automáticas habituais e sem medo (não-proteção não-consciente).

Aqueles que passaram para a não-proteção consciente após a recuperação da dor lombar indicaram que aprenderam a usar conscientemente técnicas de relaxamento e de respiração quando a dor surgia durante os movimentos/postura e indicaram que isso reduziu a sua dor. Embora a maior parte das pessoas que adoptam a estratégia de não-proteção consciente considerem que isso é óbvio, outras tiveram de estar mais atentas para implicar essas estratégias alteradas.

As pessoas ficavam muitas vezes surpreendidas ao saber que esta técnica de relaxamento fazia desaparecer as suas dores. Mudar o movimento e a postura para reduzir a dor foi uma experiência de aprendizagem significativa, frequentemente surpreendente devido à sua simplicidade e ao contraste com os conselhos habituais dos cuidados de saúde. Estas experiências desafiaram os seus pontos de vista anteriores sobre a lesão da coluna vertebral, transformando movimentos anteriormente dolorosos em oportunidades de recuperação. Esta abordagem foi auxiliada por novas comunicações do médico que concediam autorização para se deslocar, em vez das mensagens anteriores de "não se deslocar", "proteger" ou "evitar".

Outro grupo de participantes passou a utilizar estratégias de não-proteção não-conscientes. Estes participantes evoluíram para movimentos e posturas habituais e instintivos. A passagem da não-proteção consciente para a não-proteção não-consciente permitiu que essas pessoas recuperassem movimentos automáticos e sem medo. Até já não se consideravam com problemas de costas. Poderias dizer que eles tiveram uma recuperação bem sucedida da dor lombar apesar de terem uma longa história de dor.

Após a recuperação da dor lombar, as cognições destas pessoas mudaram significativamente. A maioria dos participantes deixou de acreditar que as estruturas danificadas eram a causa das suas dores. Tinham compreendido que os seus padrões de proteção (consciente ou inconscientemente, como a tensão muscular) tinham contribuído de forma preponderante para a sua dor.

Estas mudanças nas cognições foram facilitadas pela aprendizagem experimental e pela educação personalizada baseada em provas. O facto de saberem que a dor era menor ou inexistente durante as tarefas consideradas ameaçadoras fez com que os participantes reflectissem sobre os seus conhecimentos anteriores sobre o que estava a causar a sua dor. A experiência de que esses movimentos "ameaçadores" eram seguros ajudou-os a compreender que os seus corpos não eram frágeis ou vulneráveis.

Em vez de incerteza, os participantes disseram que a instrução baseada em provas que acompanhou a aprendizagem experimental os ajudou a compreender a sua dor. Alguns participantes também referiram ter aumentado a sua auto-eficácia e ter recebido alta dos cuidados de saúde.

No seu conjunto, a reconceptualização das ligações entre os seus movimentos, posturas e a relação com a dor, conduziu a uma mudança nas emoções. O medo, a preocupação, a ansiedade, a frustração e a depressão mudaram para a felicidade, a esperança, a confiança e a segurança.

Em última análise, o objetivo deste estudo era examinar a forma como os dados qualitativos sobre a dor, a postura e o movimento vistos pelos olhos dos participantes se integravam com os dados quantitativos. Os dados quantitativos relativos à tensão muscular e à cinemática da coluna vertebral sagital corroboram os resultados qualitativos. As medidas biomecânicas objectivas e os questionários de auto-relato apoiaram frequentemente as percepções dos participantes sobre os seus movimentos e posturas.

Alguns participantes aumentaram a velocidade de movimento, mas não a amplitude de movimento (P1), enquanto que para outros a velocidade não mudou, mas a amplitude sim (P5), e para alguns, ambas mudaram (P8).

Perguntas e reflexões

Esta população era largamente afetada por dores lombares e sofria de dores há muitos anos. Ao longo dos anos, tinham consultado vários profissionais de saúde e tomavam frequentemente medicamentos para as dores lombares. Muitos referiram ter faltado significativamente ao trabalho devido a dores lombares. Assim, este estudo incluiu uma população de pessoas que tinham sido afectadas a vários níveis durante muitos anos.

Dado que houve alguma variação na forma como os participantes conceptualizaram a relação entre o seu movimento, postura e dor lombar durante a entrevista de seguimento (proteção, não-proteção consciente ou não-proteção consciente), foi investigado se os participantes que progrediram para a não-proteção não-consciente (n = 7) melhoraram mais na limitação da atividade, movimento e factores psicológicos do que aqueles que permaneceram conscientemente não-protectores (n = 4). Os gráficos mostraram que aqueles que passaram para a não-proteção não consciente tiveram maiores benefícios do que aqueles que permaneceram conscientemente não-protectores.

Como profissionais de saúde, penso que temos de estar conscientes da forma como as pessoas entendem as nossas mensagens bem intencionadas. Mudar a forma como falamos pode ter um grande impacto na forma como as pessoas conceptualizam a dor.

Fala-me de nerds

Quase todos os participantes (11 em 12) nas entrevistas de acompanhamento após a intervenção de 12 semanas de CFT discutiram a importância de técnicas "menos protectoras" - que foram muitas vezes surpreendentemente eficazes na redução da dor. Em vez de se preocuparem, protegerem ou evitarem movimentos e posturas, os participantes sentiram que podiam reduzir a sua dor sendo "menos protectores" durante actividades ameaçadoras como dobrar, levantar, sentar ou ficar de pé. Nesta abordagem, os movimentos e as posturas não protectoras tornam-se úteis em vez de prejudiciais.

A imagem acima resume bem a situação. Na maioria dos participantes, uma mudança do comportamento ou sintomas de proteção para a não-proteção reduziu significativamente os factores negativos que rodeiam a dor das pessoas. Esta mudança foi observada tanto nos dados objectivos como nos subjectivos.

Por exemplo:

Os médicos devem ter em conta o perfil da sua população clínica ao avaliar a transferibilidade, uma vez que o estudo apenas incluiu 12 participantes com IMC inferior a 30. A possibilidade de viés de desejabilidade também deve ser considerada.

Mensagens para levar para casa

Este estudo acompanhou pessoas com dor lombar crónica incapacitante no seu percurso de recuperação da dor lombar. Estes participantes foram entrevistados sobre a sua dor e a forma como a relacionavam com a postura e o movimento. Os dados qualitativos indicam uma mudança considerável na forma como os indivíduos percepcionam a ligação entre o movimento, a postura e a dor lombar. No início, os participantes acreditavam que os movimentos e as posturas desconfortáveis representavam uma ameaça e que procuravam proteger as suas costas supostamente lesionadas. Durante o acompanhamento, os participantes viram o movimento e a postura (relaxada) como uma técnica de recuperação terapêutica, o que implica que é seguro mover-se.

Referência

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. From protection to non-protection (Da proteção à não-proteção): Um estudo de métodos mistos que investiga o movimento, a postura e a recuperação da dor lombar incapacitante. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.