Introdução

As pessoas com perturbações do espetro hipermóvel que sentem dores no ombro são frequentemente encaminhadas para a fisioterapia, mas ainda não foi encontrado um tratamento superior. Em 2022, cobrimos um ensaio controlado randomizado pelo mesmo autor, onde foi estudada a eficácia a curto prazo do fortalecimento de alta carga em pacientes com ombros hipermóveis. Este RCT encontrou superioridade estatística para o fortalecimento de alta carga em comparação com o fortalecimento de baixa carga, mas as melhorias permaneceram abaixo do limiar para melhorias clinicamente relevantes. Para certos participantes, a carga elevada permitiu obter melhorias importantes na função do ombro, embora os pacientes e os clínicos receiem frequentemente que o reforço com carga elevada conduza a aumentos dos sintomas de dor. Por conseguinte, esta análise secundária investigou as trajectórias da dor para captar as flutuações semanais da dor após cargas elevadas versus cargas baixas em ombros hipermóveis. 

Métodos

Esta foi uma análise secundária de dados de um ensaio controlado randomizado (RCT) realizado anteriormente. Este ensaio foi registado em ClinicalTrials.gov (NCT03869307). Este ensaio comparou um programa de fortalecimento de baixa carga versus um programa de fortalecimento de alta carga, com foco na funcionalidade auto-relatada em pacientes com idades entre 18 e 65 anos com transtorno do espetro da hipermobilidade (HSD). Os critérios de elegibilidade para HSD incluíam:

• HSD generalizado (G-HSD): Pontuação de Beighton ≥ 5/9 para o género feminino ≤ 50 anos, e ≥ 4/9 para o género feminino > 50 anos e todos os homens.
• HSD histórico (H-HSD): Pontuação de Beighton 1 ponto abaixo do ponto de corte específico para a idade/sexo e questionário positivo de autoavaliação em cinco partes sobre hipermobilidade (5PQ) (≥ 2/5 respostas positivas).

Os participantes também precisavam de pelo menos um dos seguintes sintomas:

• Músculo-esquelético dor num ou em ambos os ombros há ≥ 3 meses.
• Luxações ou instabilidades articulares atraumáticas recorrentes, definidas como: (a) ≥ 3 luxações no mesmo ombro, (b) ≥ 2 luxações em duas articulações diferentes (≥ 1 no ombro) em alturas diferentes, e/ou (c) confirmação médica de instabilidade em ≥ 2 articulações (≥ 1 no ombro).

Foram excluídos os participantes com dor referida na Coluna Cervical, doenças reumáticas, do tecido conjuntivo ou neurológicas, grávidas, puérperas (ou que tencionavam engravidar), cirurgias no ombro no último ano ou injecções de esteróides no ombro afetado nos últimos 3 meses.

Os participantes foram randomizados numa proporção de 1:1 para o grupo HEAVY ou LIGHT. Para ambos os grupos, foi estabelecido o mesmo limiar de dor. Os participantes foram informados de que uma dor entre 0-2 era considerada segura, 3-5 era aceitável e uma dor superior a 5 era considerada de alto risco. Os exercícios e as cargas eram continuamente ajustados para se adaptarem a cada participante individualmente. Um nível de dor de 5 na linha de base era seguro, mas não era tolerado qualquer aumento. No caso de os sintomas excederem os níveis predefinidos, as séries e o número de repetições podem ser reduzidos, as cargas ou a amplitude de movimento podem ser ajustadas, ou certos exercícios de provocação podem ser ignorados, ou o número de sessões de exercício pode ser temporariamente reduzido.

Todos os participantes receberam formação sobre correção escapular e proteção das articulações, adaptada da Associação Dinamarquesa de Reumatismo.

O grupo HEAVY realizou 5 exercícios, duas vezes por semana sob supervisão e uma vez por semana em casa, utilizando cargas de halteres ajustadas individualmente até 15 kg. A carga progrediu de 50% de 10RM (3 séries de 10 repetições) na semana 1, progredindo para 70-90% de 10RM nas semanas 2-3, para 10RM nas semanas 4-9 e 8RM (4 séries de 8 repetições) nas semanas 10-15, concluindo com 70% de 8RM na semana 16 para permitir a recuperação antes do teste final. As cargas foram continuamente ajustadas para se adaptarem às capacidades do paciente. 

Os exercícios incluíam rotação externa lateral (neutra), abdução horizontal em decúbito ventral, rotação externa em decúbito ventral (90° de abdução do ombro), protracção da escápula em supino e escápula sentada. Mais pormenores do programa são fornecidos na imagem abaixo.

O grupo LIGHT reflectiu os cuidados de fisioterapia dinamarqueses padrão, enfatizando três sessões semanais de auto-treino durante 16 semanas. Os exercícios foram introduzidos inicialmente, com sessões supervisionadas nas semanas 5 e 11 para novos exercícios. O programa incluía nove exercícios para os ombros em diferentes fases:

• • Fase 1 (semanas 1-4): Correção da postura com regulação da escápula para 1 série de 10 repetições.
  • Fase 2 (semanas 5-10): Abdução isométrica do ombro, rotação interna/externa (90° de flexão do cotovelo) contra uma parede e apoio do ombro em pé contra uma mesa. Foram efectuadas duas séries de 10 repetições por exercício.
  • Fase 3 (semana 11-13): usando um Theraband amarelo, abdução do ombro, rotação interna/externa (90° de flexão do cotovelo) e ajoelhamento de quatro pontos com elevação de um braço foram realizados durante 1 série de 10 repetições. 

• Fase 4 (semana 14-16): O programa da fase 3 foi continuado, mas com 2 séries de 10 repetições. 

Medidas de resultado

Foram recolhidos dados demográficos de base e a função do ombro foi avaliada utilizando o Western Ontario Ombro Instabilidade Index. Os diários de exercício foram preenchidos com a intensidade da dor antes e depois de cada sessão de exercício. As trajectórias da dor foram avaliadas utilizando as pontuações de dor pré-exercício na sessão final de cada semana, relatadas através de uma escala de classificação numérica (NRS) de 11 pontos (0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável). A dor induzida pelo exercício foi avaliada como a alteração da dor antes e depois do exercício, utilizando a média das três sessões semanais. 

Resultados

Um total de 100 participantes foi incluído no estudo original. Os diários de bordo de 36 participantes foram perdidos no seguimento. Portanto, sessenta e quatro participantes forneceram dados para esta análise secundária. Deles, 34 foram randomizados para o grupo HEAVY e 30 para o grupo LIGHT. Quase quatro em cada cinco participantes eram do sexo feminino. A idade média era de 39 anos e a pontuação média de Beighton era de 5,8.

A análise das trajectórias da dor mostrou que a dor em ambos os grupos diminuiu ao longo das 16 semanas. O grupo HEAVY registou reduções de 0,89 na escala 0-10 NRS, de 1,47 no início para 0,58 às 16 semanas. O grupo LIGHT obteve reduções da dor de 0,33 NRS, de 1,75 na linha de base para 1,42 às 16 semanas. Isto resultou numa diferença entre grupos de 0,56 NRS, o que não foi estatisticamente significativo. 

A análise da dor induzida pelo exercício revelou uma dor semelhante ao longo do tempo em ambos os grupos. Ambos os grupos demonstraram baixos níveis de dor induzida pelo exercício, com médias abaixo de 0,5 NRS ao longo das 16 semanas. 

Perguntas e reflexões

Embora não tenham sido observadas diferenças entre os dois grupos em termos de flutuações da dor e as pontuações da dor tenham melhorado da mesma forma em ambos os grupos, a carga dos ombros hipermóveis no grupo PESADO mostrou um bom aumento da tolerância ao peso ao longo das semanas. Os participantes do grupo PESADO atingiram um pico médio de 43% acima da sua 10RM de base. Os doentes com HSD que precisam de melhorar a sua força podem obter mais benefícios com o aumento progressão da tolerância ao peso ao longo das semanas. Mas não foi fornecido qualquer gráfico ou pormenor para os participantes no grupo de carga LEVE dos ombros hipermóveis, pelo que temos de ser cautelosos quanto a esta conclusão.

O tratamento padrão do grupo LIGHT envolveu principalmente exercícios de baixa carga não supervisionados com supervisão presencial limitada. O resultado foi uma diferença significativa na forma como os grupos foram tratados, para além da intervenção. Este é um problema chave para a validade dos resultados, tal como especificado pela lista de controlo de RCT da Cochrane. Podemos perguntar-nos quanta supervisão é realmente necessária para programas de baixa carga nesta população para garantir a adesão e a técnica correta. Será que mais supervisão e interação paciente-terapeuta poderiam ter melhorado os resultados do grupo LIGHT?

Como o estudo era sobre dor, não foram explorados outros parâmetros de Resultado como o ombro, mobilidade, Estabilização ou medo do movimento, apesar de serem relevantes para esta população. O ensaio original não encontrou diferenças na função do ombro entre baixa e alta carga de ombros hipermóveis. 

Fala-me de nerds

Foram efectuadas duas análises de sensibilidade: uma em que foi tida em conta a ingestão de medicação para a dor antes das sessões de exercício e outra em que foram utilizados os dados de dor de cada sessão em vez dos valores médios semanais. Ambas as análises produziram resultados semelhantes aos da análise primária. 

Uma limitação importante do estudo atual é a perda de dados de mais de um terço da amostra total de doentes. Como se trata de uma análise secundária, o poder já é menor, uma vez que foi calculado para responder especificamente à pergunta do ensaio clínico primário. Uma perda significativa de dados, para além disso, pode estar a pôr em risco as conclusões aqui apresentadas. 

Outra limitação a ter em conta é a pontuação relativamente baixa da dor nesta população no início do estudo. Embora isto possa parecer encorajador à primeira vista, as pontuações de dor mais baixas representam um desafio para demonstrar uma melhoria significativa da dor. Como as pontuações médias pré-intervenção eram de 1,47 e 1,75 em 10 NRS, para os grupos PESADO e LEVE, respetivamente, o potencial da intervenção para reduzir a dor era limitado. Uma possível explicação para as baixas pontuações de dor observadas pode residir no facto de os critérios de elegibilidade indicarem especificamente que os participantes eram elegíveis para inclusão se tivessem dor e/ou sintomas mecânicos do ombro. Por conseguinte, é plausível que alguns pacientes não sentissem dor quando entraram no estudo, mas fossem mais afectados por sintomas mecânicos. De igual modo, não foi estabelecido um limiar mínimo de dor para a inclusão. Este facto teve um impacto na relevância clínica do estudo, uma vez que o objetivo era observar as flutuações da dor neste coorte. 

Por conseguinte, a generalização dos resultados é especificamente reduzida, e as pessoas com DOR e com elevadas pontuações de dor podem ser deixadas no escuro. Em indivíduos com DOR e baixos valores iniciais de dor, o estudo não revelou diferenças entre cargas pesadas e leves em ombros hipermóveis, sugerindo que as preferências do paciente podem ser um fator chave no tratamento desta condição. Devem ser efectuadas mais investigações para explorar a forma como as pessoas com sintomas de base mais severos responderiam a cargas pesadas.

Mensagens para levar para casa

Esta análise secundária de um ensaio controlado e randomizado sobre carga baixa versus carga alta em ombros hipermóveis não resultou em diferenças nas flutuações de dor entre as duas opções de tratamento. Foram observadas melhorias iguais nas pontuações da dor ao longo das 16 semanas entre os grupos. A dor induzida pelo exercício manteve-se abaixo de 0,5 em 10 na escala NRS neste estudo, mas as pontuações de dor na linha de base já se encontravam num nível muito baixo do espetro, proporcionando pouco espaço para melhorias. Contrariamente às crenças ou receios comuns, o reforço de alta carga, quando cuidadosamente monitorizado, não resultou em maior dor induzida pelo exercício em comparação com a baixa carga de ombros hipermóveis.

Uma limitação potencialmente ameaçadora para as conclusões é a quantidade de dados em falta, particularmente para a dor induzida pelo exercício, devido à perda de diários de bordo. Embora os métodos estatísticos utilizados possam lidar com alguns dados em falta, uma quantidade significativa de informação em falta pode reduzir o poder do estudo para detetar diferenças verdadeiras entre os grupos, levando potencialmente a uma conclusão falsa de que as intervenções são semelhantes no seu efeito sobre a dor induzida pelo exercício, quando na realidade pode existir uma diferença.

Referência

Liaghat B, Juul-Kristensen B, Christensen FH, Nissen SE, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Thorlund JB. Trajectórias de dor e dor induzida pelo exercício durante 16 semanas de exercício de alta ou baixa carga no ombro em pacientes com ombros hipermóveis: Uma análise secundária de um ensaio controlado aleatorizado. Scand J Dor. 2025 Jun 2;25(1). doi: 10.1515/sjpain-2024-0072. PMID: 40460306.