Pesquisa
Joelho
20 de junho de 2022
Modificação da atividade e gestão da carga em adolescentes com dor patelofemoral
Introdução
A dor patelo-femoral é uma doença que afecta frequentemente os jovens atletas activos. Sabe-se que a terapia por exercício constitui a pedra angular do tratamento, mas é frequente observarem-se maus resultados a longo prazo, com muitos indivíduos com recaídas. Uma das razões para isso pode ser o facto de a modificação da atividade e a gestão adequada da carga serem frequentemente negligenciadas. Pensa-se que a elevada carga repetitiva do joelho durante a transição para a adolescência, com recuperação insuficiente, é um dos principais factores de desenvolvimento da dor patelo-femoral. O exercício é bom porque ajuda a desenvolver as capacidades, mas o exercício por si só não tem em conta o impacto das frequentes cargas repetitivas no joelho. Para ultrapassar esta situação, este estudo teve como objetivo investigar os efeitos de uma estratégia de tratamento para adolescentes que se centra na modificação da atividade e na gestão da carga para a dor patelofemoral.
Métodos
Um estudo de coorte prospetivo incluiu adolescentes com dor patelofemoral dos 10 aos 14 anos. O diagnóstico foi efectuado por um fisioterapeuta treinado de acordo com os seguintes critérios:
- Início insidioso de dor anterior ou retropatelar do joelho durante >6 semanas e
- Dor provocada por pelo menos 2 das seguintes posições ou funções
- posição sentada ou ajoelhada prolongada, agachamento, corrida, saltos ou escadas; sensibilidade à palpação da rótula ou dor ao descer ou ao agachar com duas pernas;
- E a pior dor sentida durante a semana anterior foi relatada como >30 mm numa escala visual analógica de 100 mm.
Foram submetidos a uma intervenção de 12 semanas centrada na modificação da atividade e na reexposição gradual a cargas crescentes na articulação do joelho. Este programa consistia numa redução da participação desportiva e em evitar actividades que agravassem a dor nas primeiras 4 semanas, com o reforço de pontes supinas e extensões estáticas do joelho contra uma parede. Seguiu-se a abdução lateral da anca, a extensão sentada do joelho, os clams e os semi-agachamentos e esta fase incluía também o regresso gradual à atividade utilizando uma escada de actividades. Os procedimentos foram explicados aos participantes e aos seus pais e ambos tiveram de comparecer a 4 visitas supervisionadas ao longo das 12 semanas.
A escada de actividades orientou um regresso gradual a uma atividade específica, começando com um aquecimento e seguido de 15 minutos de execução da atividade. Todas as semanas, podiam ser acrescentados 5 minutos, se a dor não ultrapassasse a "zona OK".
As progressões podiam ser feitas quando uma atividade específica da escada podia ser executada dentro da "zona OK", sem um surto de dor. A zona OK foi definida como uma escala de classificação numérica de 0 - significando nenhuma dor - a 10 - correspondendo à pior dor imaginável. Quando a dor durante a atividade se situava entre 0 e 2, esta era considerada boa
Na fase anterior ao regresso ao desporto (semanas 9 a 12), foram realizados exercícios como a abdução da anca em pé, lunges, agachamentos e extensões da anca em pé. O regresso ao treino foi permitido quando se atingiu o nível 6 na escala de atividade sem qualquer recrudescimento da dor e sem que a dor excedesse a "zona OK". Quando o atleta foi capaz de participar no treino completo durante 2 semanas sem dor, foi possível o regresso total ao desporto. Juntamente com a monitorização da dor e a escada de actividades, foi utilizado material educativo para aumentar a compreensão dos participantes sobre o porquê e o como.
A medida de resultado primário foi a recuperação auto-relatada numa escala de classificação global de mudança (GROC) de 7 pontos, variando de "muito melhor" a "muito pior" às 12 semanas. Para além de algumas medidas de resultados relatadas pelos doentes, foram medidos a extensão isométrica do joelho, a abdução da anca e o binário de extensão da anca.
Resultados
151 adolescentes foram incluídos na investigação deste programa centrado na gestão da carga para a dor patelo-femoral. Sofriam de dores há cerca de 18 meses e quase um terço já tinha procurado tratamento para a sua lesão anteriormente.
Após 12 semanas, 86% relataram um resultado subjetivo de sucesso, definido como "ter melhorado" ou "ter melhorado muito". Esta percentagem foi ligeiramente inferior aos 6 meses e aos 12 meses, em que, respetivamente, 77% e 81% referiram resultados positivos. No entanto, esta é uma conquista importante, sabendo que em ensaios anteriores, muitas vezes, um resultado bem-sucedido só é observado numa minoria de adolescentes, enquanto um benefício muito maior é observado em adultos. A satisfação às 12 semanas foi elevada; 74% dos participantes declararam estar muito satisfeitos com o resultado do tratamento.
Os adolescentes referiram grandes melhorias na dor e na função do joelho e um aumento de 20% a 33% no binário da anca e do joelho.
A adesão não foi espetacular; no bloco 1, 51%-59% dos adolescentes com dados de acompanhamento disponíveis foram classificados como aderentes (realizaram >80% da ativação isométrica do quadríceps e das pontes de dois membros). No bloco 2, 57% efectuaram >80% dos exercícios, e 44% efectuaram >80% dos exercícios durante o bloco 3.
Perguntas e reflexões
Neste estudo, a adesão foi bastante baixa e, apesar disso, registaram-se bons resultados. Especialmente quando se comparam estes resultados com outros ensaios que definiram um resultado bem sucedido da mesma forma. Por conseguinte, a modificação dos desportos e das actividades, juntamente com a reintrodução gradual das actividades agravantes, parece ser um passo crucial. Isto poderia evitar a abordagem "tudo ou nada" que alguns doentes adoptam se não forem orientados". Os autores chamam também a atenção para o facto de a amostra ser jovem, em contraste com as amostras mais velhas de outros estudos. É possível que os indivíduos mais jovens tenham uma melhor história natural, ou que sejam mais vigiados pelos pais, por exemplo.
As melhorias medidas na escala KOOS (resultado secundário) estagnaram ao fim de 12 semanas e, ao fim de 12 meses, a média da escala KOOS - Desporto/Recreação era de 83 pontos, o que continua a ser inferior à média de 100 pontos dos controlos com uma idade semelhante. Apesar da melhoria relatada no GROC, os prejuízos sustentados na função e participação desportiva indicam que se trata de uma doença a longo prazo que necessita de uma gestão contínua.
A participação desportiva semanal auto-relatada aumentou globalmente desde a inclusão até aos 12 meses. Isto sugere que uma grande parte dos participantes conseguiu regressar e até aumentar os seus níveis de atividade após a intervenção.
Fala-me de nerds
Não foi incluído nenhum grupo de controlo neste estudo, pelo que estes resultados devem ser interpretados com cuidado. No entanto, dado que o presente estudo excede os ensaios anteriores em termos de resultados bem sucedidos, pode concluir-se que esta abordagem de monitorização da dor e de modificação da atividade tem muito valor clínico e pode orientar estas intervenções de imediato. Também à luz das queixas de longa data (no início do estudo, tornou-se claro que estes doentes sofriam de dor patelo-femoral há muito tempo e a maioria deles há mais de 1 ano), estes resultados são encorajadores. E também surpreendente! Como só foram realizadas 4 sessões supervisionadas...
Um ponto forte deste estudo é o facto de ter utilizado uma medida objetiva para quantificar a extensão da modificação da atividade. Em vez do "método fácil" de perguntar aos doentes se reduziram ou não as suas actividades (que pode ser tendencioso), este estudo utilizou actígrafos durante pelo menos uma semana. Por conseguinte, podemos assumir que a adesão à abstenção da prática desportiva referida no bloco 1 foi respeitada pela maioria (quase 80%).
Mensagens para levar para casa
Este estudo prospetivo mostrou que podem ser obtidas melhorias importantes nas queixas patelo-femorais com um programa de 12 semanas centrado na modificação da atividade. Durante 12 semanas, para além do reforço dos músculos das articulações da anca e do joelho, os atletas foram gradualmente reintroduzidos nas suas actividades com a ajuda de uma escada de actividades e de um modelo de monitorização da dor. Ainda aos 12 meses, 81% dos atletas obtiveram um resultado bem sucedido, o que demonstra o poder do aumento progressivo das cargas utilizando um protocolo de carga gradual juntamente com um modelo de monitorização da dor. Desta forma, é possível evitar o aparecimento de dores e aumentar gradualmente a capacidade do joelho.
Referência
Referências adicionais
Neste vídeo, apresentei um teste de provocação rápido para a dor patelo-femoral que pode utilizar imediatamente na prática:
No vídeo seguinte, discutimos um programa de intervenção de 6 semanas de Greaves et al.
E por último, mas não menos importante, neste vídeo Max discute a declaração de consenso sobre a dor patelofemoral:
O PAPEL DO VMO E DOS QUADS NA PFP
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