Investigação
Diagnóstico e imagiologia
6 de junho de 2022
Validade do teste do sinal da alavanca para o diagnóstico clínico de lesões do ligamento cruzado anterior
Introdução
As rupturas do LCA podem ser confirmadas através dos testes da gaveta anterior, de Lachman e do pivot shift. No entanto, as propriedades de diagnóstico destes testes não são perfeitas, como demonstrado por uma meta-análise efectuada por Benjaminse et al em 2006. A gaveta anterior tem uma sensibilidade de 49% e uma especificidade de 58%, o pivot shift tem uma sensibilidade de 32% e uma especificidade de 98% e o Lachman demonstra uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 94%. A partir desta meta-análise, o Lachman seria a opção de escolha quando se suspeita clinicamente de uma rotura do LCA. No entanto, o teste pode ser difícil de efetuar, especialmente em pessoas obesas ou no caso de o examinador não conseguir agarrar suficientemente a perna do indivíduo. Em 2014, Lelli et al. descreveram o teste do sinal da alavanca e esta pareceu ser uma opção valiosa, uma vez que as dificuldades encontradas com o Lachman não apareceram aqui à primeira vista. Duas meta-análises mais recentes referiram algumas reservas quanto à validade deste teste. Neste estudo, os autores tiveram em conta estes comentários e tentaram determinar a sensibilidade do teste do sinal de alavanca para lesões do LCA num contexto de cuidados primários agudos.
Métodos
Os sujeitos foram recrutados em 36 estâncias de esqui francesas. Foram incluídos os doentes que apresentavam uma lesão aguda do joelho (<7 dias), em que se suspeitava clinicamente de uma rotura do LCA (presença de fissuras, instabilidade, apreensão, derrame) e que tinham um RX normal. Foram excluídos os casos em que tinham tido uma rotura do LCA no passado (tratada cirurgicamente ou não) ou em que o RX apresentava fracturas associadas na altura da visita inicial.
258 pacientes foram analisados primeiro pelo teste do sinal de alavanca e depois pelo teste de Lachman. Os resultados foram comparados com uma ressonância magnética efectuada após o exame clínico e que foi considerada como o padrão de ouro. Os resultados foram resumidos em tabelas de contingência 2×2 para calcular os verdadeiros e falsos positivos e negativos. Esta informação foi utilizada para calcular o valor preditivo positivo (VPP) e a sensibilidade do teste do sinal de alavanca para lesões do LCA.
O teste do sinal da alavanca pode ser efectuado da seguinte forma:
Resultados
No total, 190 mulheres e 68 homens foram examinados com ambos os testes. As RM revelaram 219 rupturas do LCA (84,9%). Em 160 doentes, o teste do sinal de Lever foi positivo (62,7%) e 134 destes (83,8%) foram confirmados por RM. O teste de Lachman revelou 251 casos positivos (98,4%), dos quais 217 (85,1%) foram confirmados por RM. A sensibilidade do teste de Lachman e do teste do sinal de alavanca para as lesões do LCA foi, portanto, de 99,1% e 61,2%, respetivamente. O VPP foi determinado em 86,5% e 83,8%, respetivamente, para o teste de Lachman e o teste do sinal de alavanca.
Perguntas e reflexões
Os autores apenas calcularam a sensibilidade e o VPP dos testes do sinal de alavanca, uma vez que não foram incluídos no estudo quaisquer verdadeiros negativos. Só com a inclusão de verdadeiros negativos, sob a forma de doentes não lesionados, é possível determinar a especificidade e o VAL.
Uma nota lateral relevante a colocar aqui é que o ambiente (estâncias de esqui francesas) permite encontrar muitas pessoas que apresentam lesões agudas no joelho e a incidência de rupturas do LCA pode, por conseguinte, ser muito mais elevada do que a encontrada noutro contexto de cuidados primários. Este facto pode influenciar os valores de sensibilidade e VPP aqui determinados. Além disso, os resultados indicaram que o teste do sinal da alavanca é um teste útil que pode complementar o teste de Lachman ou pode substituir o teste de Lachman no caso de este último não poder ser efectuado adequadamente ou no caso de o resultado ser incerto.
Fala-me de nerds
O teste do sinal de alavanca para lesões do LCA foi testado numa população com uma elevada probabilidade de presença da doença de interesse. Este facto pode ter levado a uma sobreavaliação do PPV. Caso queiram ler mais sobre o assunto, remeto-vos para a seguinte publicação no blogue.
Em suma, seria interessante investigar o desempenho do teste num contexto em que as lesões do LCA fossem muito menores. Para a sua utilização na prática clínica, os rácios de verosimilhança são muito mais informativos, mas tal ultrapassa o âmbito deste estudo. Por conseguinte, para interpretar estes resultados aqui apresentados, deve ter-se em conta o contexto em que se está a realizar o teste do sinal de alavanca.
Mensagens para levar para casa
O teste do sinal de Lever pode ser um teste suplementar a utilizar juntamente com o teste de Lachman, especialmente quando este último é difícil ou impossível de efetuar. Note-se que este estudo foi realizado num contexto caracterizado por uma elevada prevalência de lesões do LCA, o que pode sobrestimar o VPP. Em 2019, Abruscato et al., numa meta-análise, mostraram valores promissores para o teste do sinal de alavanca: a sensibilidade e a especificidade combinadas foram de 0,77 e 0,90, respetivamente, e o rácio de verosimilhança negativo foi de 0,22 e o rácio de verosimilhança positivo de 6,60. Esta diferença de sensibilidade pode dever-se ao facto de o teste do sinal de alavanca ter sido realizado num contexto agudo, o que pode complicar o exame clínico devido, por exemplo, ao inchaço agudo e à apreensão.
Referência
Referência adicional:
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