Alongamento precoce para lesões nos isquiotibiais

Introdução

Com base numa revisão recente, que incluiu 11 ensaios clínicos aleatórios, verificou-se que os exercícios excêntricos conduzem a um regresso mais rápido ao desporto e a taxas mais baixas de reincidência de lesões. Trata-se de um dado muito importante, uma vez que as lesões agudas dos isquiotibiais contribuem significativamente para os dias perdidos de prática desportiva e para as elevadas e frequentes taxas de reincidência de lesões. Mas qual é a melhor altura para introduzir exercícios de alongamento na reabilitação de lesões agudas dos isquiotibiais? Este estudo analisou o efeito do momento da introdução de exercícios excêntricos. O alongamento precoce de lesões nos isquiotibiais pode influenciar o tempo de regresso ao desporto?

Métodos

No Hospital Ortopédico e de Medicina Desportiva Aspetar, foi realizado um ensaio de superioridade de grupo paralelo, num único centro. Foram incluídos atletas do sexo masculino, entre os 18 e os 50 anos, com uma lesão aguda dos isquiotibiais confirmada por RM. Foram excluídos os possíveis candidatos com uma lesão anterior dos isquiotibiais nos últimos 6 meses ou com problemas crónicos (>2 meses) nos isquiotibiais e rupturas/avulsões completas (classificação de Peetrons grau III).

Ambos os grupos seguiram um programa de reabilitação padrão baseado em critérios que consistia em 6 etapas: 3 fases baseadas na fisioterapia e 3 fases específicas do desporto. Os grupos diferiram no momento da introdução dos exercícios de alongamento. No grupo de alongamento precoce, estes exercícios foram iniciados no primeiro dia de reabilitação, enquanto no grupo retardado os exercícios de alongamento foram introduzidos depois de cumpridos os critérios de ser capaz de correr a mais de 70% da velocidade máxima auto-avaliada.

alongamento precoce para lesões dos isquiotibiais — De: Vermeulen et al., Br J Sports Med (2022)

Os exercícios de alongamento consistiam no extensor (efectuado diariamente), no mergulhador (de dois em dois dias) e no deslizador (de três em três dias). Outros exercícios consistiram em agachamentos e pontes bilaterais e unilaterais, escavações isométricas do calcanhar em supino, exercícios resistidos manualmente, flexões de pernas em decúbito ventral e exercícios nórdicos para os isquiotibiais. O resultado primário avaliado neste estudo foi o tempo de regresso ao desporto, que foi definido como "o número de dias desde a lesão até ao treino completo sem restrições e/ou ao jogo".

Resultados

Oitenta e oito participantes foram incluídos e divididos igualmente no grupo de alongamento precoce e tardio. O grupo inicial começou com os exercícios de alongamento no primeiro dia de reabilitação, após uma mediana de 5 dias após a lesão (variação de 3-6 dias). No grupo retardado, a primeira sessão de reabilitação com os exercícios de alongamento só foi introduzida 16 dias após a lesão (mediana de 11-23 dias) e esta foi 12 dias após a lesão (mediana de 7-19 dias).

A mediana do regresso ao desporto ocorreu após uma mediana de 23 dias (intervalo 16-35) e 33 dias (intervalo 23-40) para os grupos de alongamento precoce e tardio, respetivamente. A diferença média entre os dois grupos foi de 8 dias (intervalo de 0-14 dias). A probabilidade cumulativa de voltar a praticar desporto é apresentada abaixo. Como podes ver, não surgem diferenças claras entre os grupos, uma vez que as curvas não estão separadas umas das outras e sobrepõem-se frequentemente.

Numa análise secundária, as re-lesões foram comparadas entre o programa de alongamento dos isquiotibiais precoce e tardio aos 2, 6 e 12 meses. Os rácios de probabilidade, no entanto, não atingiram o nível de significância.

Perguntas e reflexões

Então, o que concluíste com base nos resultados? Não houve diferença significativa entre o programa de alongamento de isquiotibiais precoce e tardio. Assim, o alongamento precoce para lesões dos isquiotibiais não melhorou o tempo de regresso ao desporto em comparação com o início tardio. Também não melhorou o risco de novas lesões. A diferença média no tempo de regresso ao desporto foi de 8 dias, com um intervalo de 0-14 dias, mas não foi significativa. Isto significa que, na pior das hipóteses, os participantes que efectuam alongamentos precoces para lesões nos isquiotibiais regressam ao mesmo tempo que os participantes que atrasam o alongamento e, na melhor das hipóteses, regressam 14 dias mais depressa. Uma vez que não foram encontradas diferenças nas taxas de lesões entre os dois grupos, prefiro começar imediatamente com os exercícios de alongamento nas pessoas com lesões agudas dos isquiotibiais. Na melhor das hipóteses, fazes com que o teu atleta regresse mais rapidamente ao desporto e, na pior, fá-lo regressar ao mesmo tempo. Começar os exercícios de alongamento logo no início da reabilitação pode também aumentar a confiança do atleta na execução de exercícios excêntricos mais pesados mais tarde nas progressões efectuadas. Por que não? Neste contexto, é igualmente relevante o seguinte. Com apenas dois dias (intervalo de 1-4 dias), o tempo médio para a RM após a lesão foi mantido muito curto. Isto não será possível em todos os contextos clínicos, uma vez que os tempos de espera são frequentemente muito mais longos. Mas, se o teu doente só chega depois de ter feito uma ressonância magnética muito mais tarde do que no caso deste estudo (muitas vezes semanas depois), não creio que seja necessário atrasar mais os exercícios de extensão excêntrica.

Fala-me de nerds

O d de Cohen para a diferença mediana entre grupos de 8 dias foi de 0,39, representando um pequeno tamanho de efeito. O cálculo do tamanho do efeito baseou-se no tempo médio de regresso ao desporto para atletas com lesões agudas dos isquiotibiais de estudos anteriores no centro de estudos Aspetar (média de 25,4 dias). No cálculo do poder feito previamente, optaram por um pequeno efeito de 25%, o que corresponde a cerca de 6,6 dias, ou seja, um jogo a mais na maioria dos desportos. Parece razoável optar por um tamanho de efeito pequeno neste caso, uma vez que a média de regresso ao desporto na sua investigação anterior foi de apenas 25 dias. Tendo em conta prazos realistas, 25% de 25 dias em média parece ser um prazo razoável.

Foi pré-especificado que as caraterísticas de base significativas eram ajustadas caso alterassem o resultado em mais de 10%. Como o "tempo de lesão durante o jogo ou treino" diferiu significativamente entre os grupos, a análise do resultado primário foi ajustada. Na análise não ajustada, o rácio de risco foi de 1,15 e a análise ajustada revelou um rácio de risco de 0,95, ambos insignificantes. Além disso, esta análise ajustada mostrou que não havia diferença entre os jogadores que se lesionaram no início do jogo ou do treino e os que sofreram a lesão aguda do tendão mais tarde no jogo.

Para a análise primária, os participantes que perderam o seguimento foram censurados. No entanto, foi efectuada uma análise de sensibilidade para testar a robustez do efeito do tratamento. A análise de sensibilidade foi realizada tendo em conta o pior cenário possível; qualquer pessoa perdida no seguimento pode não ter regressado ao desporto. Esta análise revelou que o rácio de risco passou de 0,91 para 0,82.

Infelizmente, não foi efectuada uma subanálise para analisar as diferenças na gravidade das lesões. Por conseguinte, não é possível fazer recomendações neste domínio. Seria interessante ver se os pacientes com lesões mais graves nos isquiotibiais respondem igualmente aos procedimentos do estudo.

Mensagens para levar para casa

Na pior das hipóteses, não existe qualquer diferença no tempo de regresso ao desporto após a realização de alongamentos precoces para lesões dos isquiotibiais. Na melhor das hipóteses, o atleta que realiza os exercícios de alongamento precoces pode regressar 2 semanas mais cedo do que quando estes exercícios são adiados. A iniciação precoce destes exercícios não teve impacto na nova lesão dos isquiotibiais aos 2, 6 ou 12 meses.