Introdução 

A gestão conservadora é amplamente reconhecida como o tratamento de primeira linha para reabilitação da osteoartrite do joelhoparticularmente no contexto de um fardo global crescente, com projecções que sugerem um aumento de 74% na incidência até 2050. As intervenções baseadas no exercício - incluindo o treino de resistência, exercícios de mobilidade e flexibilidade, condicionamento aeróbico e treino específico para tarefas que visem a coordenação, o equilíbrio, a propriocepção e o controlo neuromuscular - têm demonstrado uma eficácia consistente na redução da dor e na melhoria da função física e da força muscular.

Apesar desta forte base de evidência, a implementação clínica continua a ser um desafio. Os fisioterapeutas enfrentam muitas vezes incertezas relativamente a quando e como fazer a progressão dos exercícios, quais os critérios clínicos ou de desempenho que devem ser alcançados antes de avançar na complexidade da tarefa e o que constitui um exercício "avançado" no contexto da osteoartrite do joelho. Esta revisão narrativa tem como objetivo orientar a progressão do exercício na reabilitação da osteoartrite do joelhoEsta revisão narrativa tem como objetivo orientar a progressão do exercício na reabilitação da osteoartrite do joelho, ao mesmo tempo que explora o papel das estratégias dietéticas como componente complementar da gestão conservadora.

Métodos 

Foi efectuada uma pesquisa bibliográfica abrangente nas bases de dados PEDro, Web of Science, Embase, PubMed e Cochrane Library, desde o início da base de dados até 1 de junho de 2025. As estratégias de pesquisa combinaram termos relacionados com osteoartrite do joelho (osteoartrite do joelho) e intervenções terapêuticas, incluindo terapia de exercício, fisioterapia, reabilitação, treino de força, cinesioterapia e intervenções dietéticas, utilizando tanto vocabulário controlado como termos de texto livre adaptados a cada base de dados.

Dois revisores independentes fizeram a triagem dos títulos e resumos, seguida da avaliação dos estudos elegíveis no texto completo, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão predefinidos. As discordâncias foram resolvidas por consenso ou consulta a um terceiro revisor. O processo de seleção seguiu as diretrizes PRISMA 2020.

Os estudos elegíveis eram ensaios controlados e randomizados envolvendo participantes diagnosticados com osteoartrite do joelho de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia e avaliando intervenções não farmacológicas, tais como exercício, Fisioterapia, abordagens dietéticas ou educação do doente. Os estudos foram excluídos se não fossem ingleses, não fossem humanos, não tivessem acesso ao texto integral, se centrassem em tratamentos farmacológicos ou se utilizassem medidas de resultados não fiáveis.

RESULTADO 

Fisiopatologia

A osteoartrite do joelho caracteriza-se pela degenaração progressiva da cartilagem articular, incluindo fibrilhação, amolecimento e eventual perda de tecido cartilagíneo, acompanhada de alterações do osso subcondral, como esclerose e formação de quistos. Paralelamente, os défices dos tecidos moles, em particular a inflamação sinovial de baixo grau, comprometem ainda mais a capacidade da Articulação do Joelho de proporcionar uma articulação suave e uma absorção eficaz dos choques. Estas alterações resultam em dor durante o movimento, actividades de suporte de peso e tarefas que envolvam grande absorção de força.

À medida que a osteoartrite do joelho progride, o estreitamento do espaço articular torna-se mais pronunciado, contribuindo para o aumento da rigidez da articulação. A persistência de sinovite de baixo grau pode levar a derrame articular, que induz a inibição muscular artrogénica, resultando normalmente em fraqueza e atrofia do MÚSCULO QUADRÍCEPS. Estas alterações estruturais e neuromusculares estão intimamente associadas a consequências funcionais e psicossociais, incluindo défices de equilíbrio, aumento do risco de queda, redução da participação social e diminuição da qualidade de vida.

Factores de risco e tratamento conservador

Foram identificados numerosos factores de risco para a osteoartrite do joelho, incluindo factores biomecânicos, inatividade física, obesidade, alinhamento anormal do membro e lesão ou traumatismo articular prévio. Tratamento conservador para reabilitação da osteoartrite do joelho deve ter como objetivo atenuar estes factores de risco modificáveis. Para além do exercício terapêutico, alguns autores propuseram intervenções como o bracing, palmilhas ortopédicas, auxiliares de mobilidade e modalidades físicas selecionadas (por exemplo, ultra-sons, terapia de ondas de choque extracorporal, campos electromagnéticos pulsados e terapia laser de baixa intensidade) como adjuvantes potencialmente relevantes, embora a sua eficácia seja variável e deva ser considerada secundária à reabilitação baseada no exercício.

Papel do exercício na osteoartrite 

A osteoartrite do joelho está normalmente associada à inibição muscular artrogénica, levando a défices funcionais, particularmente durante a deambulação. A terapia do exercício desempenha um papel central na redução da inibição muscular, na restauração da força muscular e na normalização dos padrões de marcha.

Embora inicialmente se pensasse que o exercício não tinha qualquer efeito estrutural direto na cartilagem articular, evidências emergentes sugerem que pode influenciar positivamente a circulação do líquido sinovial, melhorando assim o fornecimento de nutrientes à cartilagem e a remoção de produtos residuais. Estes efeitos fisiológicos podem contribuir para a redução dos marcadores inflamatórios observados em pacientes submetidos a uma terapia de exercício regular, mesmo na ausência de uma clara regeneração estrutural da cartilagem.

Apesar das fortes evidências que apoiam o exercício para o alívio dos sintomas, as modalidades de exercício óptimas e as estratégias de progressão para a reabilitação da osteoartrite do joelho permanecem incompletamente definidas.

Exercícios aeróbicos

Modalidade de exercício:

As actividades aeróbicas de baixo impacto, como o ciclismo e a natação, são tradicionalmente recomendadas devido à menor carga sobre as articulações. No entanto, as evidências emergentes indicam que as actividades de maior impacto, como a corrida, não estão necessariamente associadas a um aumento dos danos estruturais no joelho em indivíduos com osteoartrite do joelho, desde que os sintomas sejam devidamente monitorizados e a progressão seja gradual.

Parâmetros:

• ≥150 minutos por semana de exercício aeróbico de intensidade moderada, acumulado em múltiplas sessões.

Treino de resistência

Modalidade de exercício:

O treino de resistência pode começar com exercícios isométricos em caso de dor ou inibição significativa, progredindo para exercícios dinâmicos de fortalecimento multiarticular direcionados para os músculos quadríceps, isquiotibiais e glúteos.

Parâmetros:

• Carga inicial permitindo 15-20 repetições (aproximadamente ~10% 1RM)
• Carga progressiva até 40-60% 1RM, com 1-3 séries de 10-15 repetições
• Realizado 2-3 vezes por semana, com recuperação adequada entre as sessões

Abordagem biopsicossocial 

A reabilitação da osteoartrite do joelho requer um tratamento A reabilitação da osteoartrite do joelho requer uma abordagem baseada na evidência, individualizada e centrada no doente. Uma avaliação abrangente é, portanto, essencial para avaliar não só os défices físicos, mas também os domínios psicológicos e sociais que influenciam a dor, a função e a adesão ao tratamento.

Domínios psicológicos

Os factores psicológicos como a Cinesiofobia, a catastrofização da dor, a ansiedade, os sintomas depressivos e a auto-eficácia para a gestão dos sintomas são altamente relevantes na Osteoartrite do joelho e devem ser explorados por rotina. Estes factores podem amplificar a perceção da dor, limitar a atividade física e afetar negativamente os resultados da reabilitação.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem demonstrado benefícios na melhoria da dor, da função física e da auto-eficácia, e pode ser um coadjuvante eficaz da Fisioterapia quando são identificadas crenças desadaptativas ou sofrimento psicológico.

Monitorização e medidas de resultado

As medidas de resultados validadas e comunicadas pelos doentes, como o Western Ontario and McMaster Universities Artrite Index (WOMAC) e o 36-Item Short Form Saúde Survey (SF-36), são ferramentas valiosas para avaliar os sintomas de base, o estado funcional e as alterações ao longo do tempo, apoiando a tomada de decisões clínicas e a monitorização do tratamento.

Intervenção dietética

O controlo do peso desempenha um papel central na na reabilitação da osteoartrite do joelho. Foi demonstrado que uma redução de 5-10% no peso corporal reduz significativamente a dor e melhora a função. A perda de peso está também associada a reduções nos marcadores inflamatórios sistémicos, incluindo o fator de necrose tumoral-α (TNF-α), a interleucina-6 (IL-6) e a proteína C-reactiva (CRP), que estão implicados na degradação da cartilagem.

Para além da restrição calórica, deve ser considerada a qualidade nutricional. As dietas ricas em ácidos gordos ómega 3 apresentam propriedades anti-inflamatórias através da modulação das vias inflamatórias, contribuindo para a redução da dor e melhoria funcional. As dietas ricas em fibras, normalmente derivadas de frutas e vegetais, estão associadas a uma menor inflamação sistémica e também fornecem antioxidantes como as vitaminas C e E, que podem reduzir o stress oxidativo e a atividade inflamatória.

Abordagem biomecânica

A distribuição alterada da carga na articulação do joelho aumenta o stress mecânico na cartilagem articular e contribui para a progressão dos sintomas. As intervenções destinadas a otimizar o alinhamento dos membros inferiores e a reduzir a carga articular excessiva podem, portanto, melhorar a dor e a função. Nomeadamente, foi identificada uma associação entre o aumento do momento de adução do joelho durante a marcha e a gravidade da dor, a progressão da doença e a degeneração do compartimento medial.

As ortóteses, incluindo palmilhas, aparelhos para o joelho e auxiliares de marcha, podem reduzir as restrições mecânicas do joelho. As palmilhas com cunha lateral podem diminuir o momento de adução do joelho deslocando lateralmente a força de reação do solo e podem ser particularmente relevantes para indivíduos com alinhamento em varo e osteoartrite medial do joelho. No entanto, as evidências actuais que apoiam a utilização de palmilhas para reabilitação da osteoartrite do joelho permanece fraca e inconsistente, possivelmente devido à heterogeneidade na apresentação do paciente e na resposta biomecânica.

Re-treino da marcha

As estratégias de re-treino da marcha têm como objetivo reduzir o momento de adução do joelho, que tem sido associado à gravidade e progressão da osteoartrite medial do joelho. As intervenções baseadas no biofeedback, como os sensores de pressão no calçado, demonstraram eficácia na modificação do mecanismo da marcha, enquanto o feedback visual utilizando espelhos pode constituir uma alternativa de baixo custo.

Estratégias específicas - incluindo a inclinação do tronco, o impulso medial do joelho ("medial push"), a redução do comprimento da passada e a marcha com os dedos dos pés para fora - demonstraram reduzir o momento de adução do joelho através da alteração do alinhamento dos membros inferiores e dos padrões de carga. No entanto, estas estratégias podem aumentar a carga nas articulações adjacentes (anca ou tornozelo) ou aumentar a co-contração muscular, aumentando potencialmente as forças de compressão e os sintomas. 

Intervenção do fisioterapeuta

Os fisioterapeutas desempenham um papel central na implementação de uma abordagem biopsicossocial da osteoartrite do joelho. Uma avaliação completa deve incluir a avaliação do Mecanismo articular, da Amplitude de movimento, da Força muscular, da propriocepção e da marcha, apoiada pela história clínica e por medidas de Resultado validadas, como o WOMAC e o SF-36.

Os factores psicológicos - incluindo a cinesiofobia, a catastrofização, a ansiedade e os sintomas depressivos - devem ser sistematicamente triados. Quando indicado, a referência a intervenções psicológicas, como a TCC, pode melhorar os resultados, nomeadamente através da melhoria da auto-eficácia.

Como a terapia do exercício é a pedra angular da gestão da osteoartrite do joelho, a adesão ao tratamento representa um grande desafio. Barreiras como as crenças, o apoio social, o nível educacional e as restrições financeiras podem dificultar o envolvimento a longo prazo em estratégias de auto-gestão.

Para enfrentar estas barreiras, os fisioterapeutas devem adotar estratégias flexíveis e centradas no paciente, incluindo a educação, a tomada de decisões partilhada e, quando apropriado, o envolvimento da família ou do ambiente social do paciente para apoiar uma mudança de comportamento sustentada.

Terapias manipulativas e adjuvantes 

A evidência que apoia a terapia manual e outras modalidades físicas adjuvantes na osteoartrite do joelho (osteoartrite do joelho) é limitada. A Terapia Manual (mobilização/manipulação) pode proporcionar um alívio da dor a curto prazo, por vezes superior ao exercício isolado imediatamente após a intervenção, mas os benefícios a longo prazo não são claros e a qualidade da evidência é baixa. Técnicas como a colocação de fita adesiva e a acupunctura apresentam resultados mistos ou inconclusivos. 

Para além das técnicas de Fisioterapia, são utilizadas várias terapias adjuvantes juntamente com as intervenções centrais (exercício, controlo de peso). As injeções intra-articulares de ácido hialurónico podem oferecer uma melhoria moderada da dor e da funcionalidade a curto e médio prazo, embora os resultados variem e a relação custo-eficácia a longo prazo seja debatida. A terapia laser de baixa intensidade (LLLT) tem demonstrado uma redução da dor a curto prazo e ganhos funcionais com um bom perfil de segurança, mas os parâmetros ideais permanecem incertos. Outras opções - tais como AINES tópicos, TENS e terapia de calor/frio - podem ajudar a gerir os sintomas, particularmente durante as crises de dor, mas têm efeitos menores do que os tratamentos centrais. Em geral, as terapias adjuvantes devem ser individualizadas e usadas apenas como suplementos num programa de reabilitação abrangente.

Perguntas e reflexões 

Uma questão fundamental na reabilitação da osteoartrite do joelho diz respeito aos efeitos estruturais do exercício nos tecidos das articulações, particularmente se modalidades específicas de exercício podem melhorar ou preservar a estrutura da cartilagem. As evidências actuais sobre este tópico permanecem conflituosas e inconclusivas. Estudos em humanos não demonstraram consistentemente melhorias significativas na espessura ou volume da cartilagem após intervenções de exercício; no entanto, outrarevisão narrativa sugere que o exercício pode influenciar a patogénese da osteoartrite através de vias biológicas e inflamatórias, mesmo na ausência de uma clara regeneração estrutural.

A investigação pré-clínica fornece importantes informações mecanicistas. Por exemplo, estudos em animais demonstraram que o exercício aeróbico pode reduzir a expressão de marcadores inflamatórios e catabólicos, incluindo a interleucina-1β (IL-1β), a caspase-3 e a metaloproteinase-13 da matriz (MMP-13) - todos eles implicados na degradação da cartilagem. Estes resultados apoiam a hipótese de que uma carga mecânica adequada pode exercer um efeito condroprotector, potencialmente retardando os processos degenerativos em vez de reverter os danos estruturais estabelecidos.

De uma perspetiva clínica, o exercício parece exercer os seus benefícios principalmente através da modulação dos sintomas e da melhoria funcional, em vez da regeneração direta da cartilagem. A literatura revista sugere que o exercício aquático pode ser particularmente útil nas fases iniciais da reabilitação para reduzir a dor e melhorar a amplitude de movimento, facilitando assim o envolvimento do doente. medida que os sintomas e a mobilidade melhoram, o exercício em terra tende a proporcionar maiores benefícios para a redução da dor e ganhos funcionais, provavelmente devido a maiores exigências mecânicas e neuromusculares.

É importante reconhecer que as alterações estruturais observadas na osteoartrite não se correlacionam de forma consistente com a dor ou com os défices funcionais. Esta dissociação pode explicar porque é que as intervenções cirúrgicas, como a artroplastia do joelho, não resultam invariavelmente em resultados superiores em comparação com a gestão conservadora e holística, particularmente em fases mais precoces da doença. Consequentemente, um enfoque excessivo nas alterações estruturais pode ser clinicamente enganador.

Estes resultados reforçam a necessidade dos fisioterapeutas adoptarem uma abordagem biopsicossocial rigorosa na reabilitação da osteoartrite do joelho. Uma avaliação abrangente deve incluir Défices físicos, limitações funcionais, factores psicossociais e barreiras à adesão, que influenciam fortemente os resultados. Apesar das recomendações robustas das diretrizes que apoiam a gestão conservadora, a implementação permanece subóptima; a literatura revista sugere que menos de 50% dos indivíduos com osteoartrite do joelho recebem cuidados conservadores baseados na evidência.

As tecnologias emergentes, incluindo a inteligência artificial (IA), estão a ser cada vez mais discutidas como ferramentas de apoio à tomada de decisões clínicas e à reabilitação de precisão através da integração de grandes volumes de dados específicos dos doentes. Estas abordagens podem melhorar a prescrição do exercício, a progressão e a monitorização a longo prazo.

Fale comigo 

O processo de seleção dos estudos foi relatado como seguindo as diretrizes PRISMA, o que geralmente melhora a transparência, a validade e a reprodutibilidade da identificação e triagem da literatura. Restrição da inclusão a ensaios controlados randomizados (ENSAIOS CONTROLADOS) pode melhorar o nível geral de evidência; no entanto, a presença de um desenho de ENSAIO CONTROLADO por si só não garante o rigor metodológico. Não foi apresentada uma avaliação ou justificação detalhada relativamente à qualidade do estudo, ao risco de viés ou à adequação das condições de controlo, o que deixa em aberto a possibilidade de terem sido incluídos ensaios clínicos aleatórios.

Apesar da utilização de um diagrama de fluxo PRISMA, o número de estudos incluídos e o processo de seleção não são claros. O fluxograma indica um total de nove estudos incluídos na revisão, mas simultaneamente indica zero "novos estudos incluídos" e zero estudos incluídos de uma versão anterior da revisão. Esta aparente contradição pode refletir um problema de comunicação e não um erro metodológico real; no entanto, cria confusão para o leitor. Embora se descreva a identificação, triagem e avaliação da elegibilidade por etapas, a fase final de inclusão não é clara no que respeita à origem e classificação dos estudos incluídos, o que prejudica a transparência.

Além disso, os métodos de extração de dados e de síntese não estão suficientemente descritos. A ausência de um quadro de extração estruturado suscita preocupações quanto a enviesamentos de seleção e interpretação, uma vez que os autores podem ter extraído preferencialmente a informação que consideraram mais relevante, em vez de representarem sistematicamente o âmbito total das conclusões dos estudos. Esta limitação é particularmente importante nas revisões narrativas, em que a síntese é inerentemente interpretativa.

Para reforçar o rigor e reduzir a arbitrariedade, a revisão poderia ter utilizado uma abordagem de análise temática da literatura após a inclusão do estudo. Os métodos adaptados da análise temática qualitativa, como o quadro proposto por Braun e Clarke (2006), podem ser adequados quando aplicados de forma transparente à Síntese da literatura. Nesta abordagem adaptada, os estudos incluídos são tratados como dados textuais; as unidades significativas relevantes para a questão da revisão são codificadas, os códigos são depois agrupados em temas de ordem superior e os temas são iterativamente revistos e refinados. Embora este método não elimine a subjetividade, aumenta a transparência analítica, a coerência e a rastreabilidade das revisões narrativas, melhorando assim a credibilidade metodológica.

Mensagens para levar para casa 

• A terapia com exercícios é a pedra angular do tratamento da OAJmelhorando a dor, a função, a força muscular e a Qualidade de vida - mesmo sem alterações estruturais mensuráveis da cartilagem(Physiotutors, Visão geral da osteoartrite do joelho).
• As alterações estruturais não são necessárias para o benefício clínico: as melhorias a nível dos sintomas e da funcionalidade ocorrem frequentemente independentemente dos resultados da RM ou da radiografia.
• A carga mecânica individualizada e de dosagem progressiva é segura e eficazas actividades de alto impacto podem ser apropriadas se toleradas e cuidadosamente monitorizadas.
• A prescrição de exercício deve seguir uma estrutura FITT (frequência, intensidade, tempo, tipo) e ser guiada pela função, sintoma e resposta do paciente. Uma combinação de exercícios exercícios aeróbicos, de resistência, neuromusculares, de equilíbrio e de mobilidade proporciona o maior benefício. O exercício aquático pode ser utilizado inicialmente, fazendo-se a transição para exercícios em terra à medida que a tolerância melhora (Vídeo dos Physiotutors sobre o exercício KOA).
• Os factores biopsicossociais são críticosCinesiofobia, catastrofização, auto-eficácia e apoio social influenciam a dor, a adesão e os resultados da reabilitação. A educação, a tomada de decisões partilhada e a identificação de barreiras são essenciais.
• Adjuvantes como a gestão do peso e a otimização da dieta podem ajudar a reduzir os sintomas e a diminuir a inflamação sistémica.
• Apesar da forte evidência, muitos pacientes não recebem cuidados conservadores baseados em diretrizesO fisioterapeuta deve ser capaz de fazer uma reabilitação holística reabilitação holística e baseada em evidências (Insights dos Physiotutores sobre a OA da Anca e do Joelho).

Referência

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Joelho osteoarthritis rehabilitation: an integrated framework of exercise, nutrition, biomecânica, and physical therapist guidance-a narrative review [Reabilitação da osteoartrite do joelho: uma estrutura integrada de exercício, nutrição, biomecânica e orientação do fisioterapeuta - uma revisão narrativa]. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4