Introdução

A tendinopatia de Aquiles é comum e é classificada como uma tendinopatia de inserção ou de média proporção. Enquanto a tendinopatia da porção média responde melhor à terapia com exercícios, a tendinopatia de Aquiles de inserção pode ser difícil de tratar. Cook et al. (2012) propuseram que a compressão pode ser o fator subjacente que leva a resultados menos bons após a terapia de exercício para a tendinopatia de Aquiles insercional. Embora este documento tenha uma boa fundamentação, nenhum estudo o demonstrou até à data. Por isso, o objetivo deste ensaio clínico aleatório foi investigar a eficácia de um programa de reabilitação de baixa compressão do tendão (LTCR) versus um programa de reabilitação de alta compressão do tendão (HTCR).

Métodos

Neste ensaio aleatório controlado, foram incluídos indivíduos activos no desporto, entre os 18 e os 60 anos, que sofriam de tendinopatia crónica (>3 meses mas menos de 3 anos) do tendão de Aquiles insercional. Para serem elegíveis para participação, tinham de ter uma pontuação igual ou inferior a 80 no questionário VISA-A e praticar desportos baseados na corrida pelo menos duas vezes por semana.

O diagnóstico de tendinopatia insercional do Aquiles exigia uma palpação positiva na inserção do calcâneo e a reprodução da dor durante o teste de salto com uma perna só. A presença de alterações hipoecogénicas intratendinosas e/ou espessamento do tendão e/ou a presença de vascularização intratendinosa através de Doppler de potência eram também necessários. Por último, foram efectuadas radiografias laterais com suporte de peso para avaliar a presença de anomalias ósseas, como uma deformidade de Haglund, mas, em caso de anomalia, o indivíduo continuava a ser elegível para inclusão.

Os autores desenharam o programa de LTCR de forma a minimizar a compressão sobre a inserção do tendão de Aquiles no calcâneo, evitando posições de dorsiflexão ao longo da reabilitação. A intervenção de comparação foi uma variante de alta compressão. Os participantes foram aleatoriamente alocados para os programas de reabilitação LTCR ou HTCR, realizando o programa supervisionado pelo fisioterapeuta e em casa. Ambos os grupos participaram num plano de exercício progressivo estruturado semelhante, mas os componentes principais eram diferentes.

A estrutura de ambos os programas era semelhante:

• Fase 1: Exercícios isométricos a 50% da contração isométrica voluntária máxima (CIVM): 5 repetições de 30 segundos, progredindo para 5 repetições de 60 segundos a 70% da MVIC.
• Fase 2: Exercícios isométricos de alta carga da fase 1 todos os primeiros dias e novos exercícios isotónicos no segundo dia. Os exercícios isotónicos começaram com 4 séries de 15 repetições a 65% do máximo de uma repetição (1RM) e progrediram para 4 séries de 6 repetições a 85% do 1RM.
• Fase 3: Exercícios isométricos de alta carga no primeiro dia, exercícios isotónicos de alta carga no segundo dia e exercícios de armazenamento e libertação de energia no terceiro dia (começando com 3 séries de 10 repetições a 75% de 1RM e progredindo para 3 séries de 6 repetições a 85% de 1RM).
• Fase 4: exercícios de corrida e de saltos de dois em dois ou de três em três dias, com exercícios isométricos de carga elevada nos outros dias.

O grupo LTCR, no entanto, realizou o programa sem compressão do tendão, evitando a dorsiflexão do tornozelo, enquanto o grupo HTCR realizou todos os exercícios em dorsiflexão final do tornozelo.

Os critérios de progressão foram definidos com base no seguinte:

A dor manteve-se inferior a 5/10 NRPS durante o exercício e 1 hora após a conclusão e na manhã seguinte, eNão houve aumento da dor e da rigidez médias de semana para semana, eOs participantes tinham completado pelo menos 2 semanas em cada fase e pelo menos 1 semana de exercícios de carga elevada

Durante a sua participação neste RCT, foi pedido aos participantes que evitassem desportos que sobrecarregassem o tendão durante as fases 1-3. O tempo mínimo para o regresso ao desporto foi de 8 semanas. Durante a fase de regresso ao desporto, os participantes foram instruídos a realizar os exercícios de manutenção das fases 1 e 2 duas vezes por semana.

Principais diferenças entre os grupos:

No grupo LTCR, os exercícios foram realizados com dorsiflexão limitada do tornozelo, e no grupo HTCR, os exercícios foram realizados em dorsiflexão final. Enquanto o grupo LTCR realizou diariamente massagem muscular na panturrilha com uma bola dura, o grupo HTCR foi instruído a alongar a panturrilha diariamente. Além disso, ambos os grupos receberam formação sobre a tendinopatia insercional do Aquiles, abrangendo a patologia em si, a relação entre a carga do tendão e a dor, os benefícios da terapia de exercício progressivo para melhorar a capacidade de carga da unidade musculotendinosa e a importância da monitorização da dor. Além disso, no grupo LTCR, foi fornecida informação adicional sobre o papel da compressão na patogénese da tendinopatia insercional do Aquiles, bem como sobre a importância de reduzir esta carga durante a reabilitação.

O resultado primário de interesse foi o questionário VISA-A 0-100 às 12 e 24 semanas. A diferença mínima clinicamente importante foi estabelecida em 10 pontos.

Resultados

Foram incluídos 42 pacientes, dos quais 20 foram alocados no grupo LTCR e 22 no grupo HTCR. Tinham uma idade média de 41,6 e 42,6 anos, e 70% da população era do sexo masculino. A duração média dos sintomas foi de 46 semanas nos grupos LTCR e 40 semanas nos grupos HCTR, respetivamente. A pontuação principal do VISA-A na linha de base era de 60,4 nos grupos LTCR e 60,6 nos grupos HTCR, respetivamente. A maior parte deles (cerca de 60%) não tinha feito tratamentos anteriores e cerca de 20% da população já tinha feito fisioterapia.

A análise do resultado primário revelou um efeito de interação significativo, indicando uma diferença significativa entre os grupos. Verificou-se uma melhoria da gravidade da tendinopatia de Aquiles de inserção, documentada por um aumento do VISA-A em ambos os grupos. No grupo LTCR, a pontuação melhorou de 59,8 para 84,2, e no grupo HTCR de 59,1 para 71,3, levando a uma diferença significativa entre os grupos de 12,9 pontos às 12 semanas a favor do grupo LTCR.

O efeito foi mantido ao longo das 24 semanas: o grupo LTCR melhorou ainda mais para 88,8, enquanto o HTCR aumentou ainda mais para 78,4, levando a uma diferença entre grupos de 10,4 pontos, também a favor do grupo de baixa compressão do tendão.

Perguntas e reflexões

O limite inferior dos intervalos de confiança da diferença entre grupos revela valores abaixo da MCID, indicando que o efeito observado é ainda incerto. Quando olhamos para os resultados secundários, o grupo LTCR mostrou mais satisfação e uma maior taxa de retorno ao desporto, apesar da mesma adesão ao exercício encontrada entre os grupos.

A magnitude do efeito foi maior nas primeiras 12 semanas, e este efeito estabilizou entre 12 e 24 semanas. Os tendões foram progressivamente carregados nas primeiras 12 semanas e, após 12 semanas, o programa de exercícios foi interrompido. Pode ser razoável dizer que o prolongamento do período de carga progressiva pode melhorar os resultados observados.

Além disso, as avaliações de ultrassom mostraram que apenas o grupo LTCR experimentou uma diminuição significativa na espessura do tendão após 24 semanas. Os autores sugerem que, uma vez que a eliminação do componente de compressão durante a reabilitação é menos provocadora, pode dessensibilizar o tendão de Aquiles, o que, por sua vez, facilita a recuperação da capacidade de carga. Ao mesmo tempo, as cargas de tração exercidas sobre o tendão durante o programa de reabilitação do grupo LTCR conduzem a uma cascata de efeitos em que a metaplasia fibracartilaginosa leva a uma menor síntese de glicosaminoglicanos e proteoglicanos, o que, por sua vez, reduz a acumulação de fluidos no tendão.

Fala-me de nerds

Um aspeto a ter em conta é que não temos a certeza de qual o componente da intervenção que levou às diferenças significativas a favor do grupo LTCR. Uma vez que o grupo LTCR, ao contrário do grupo HTCR, também recebeu elevações do calcanhar e massagem na barriga da perna utilizando uma bola de terapia, a combinação de intervenções pode ter influenciado o efeito que agora surge principalmente como resultado dos próprios exercícios modificados. Outros estudos poderiam investigar o efeito da eliminação da dorsiflexão do tornozelo isoladamente. Os participantes no estudo indicaram que consideraram as intervenções credíveis, independentemente de pertencerem ao grupo LTCR ou HTCR, e que esperavam beneficiar das mesmas, pelo que as suas expectativas não confundiram os resultados.

A generalização dos resultados do estudo é limitada aos participantes activos no desporto. Além disso, a população do presente estudo apresentava uma tendinopatia de Aquiles de inserção crónica, com uma duração mínima de 3 meses, pelo que a transferência deste efeito para uma tendinopatia aguda não é válida.

Recentemente, surgiu um novo questionário: o TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Em contraste com o VISA-A, que carece de validade de construção e de conteúdo, o TENDINS-A foi considerado superior em termos de validade de construção e de excelente fiabilidade. A principal medida de resultados relatada pelo paciente para avaliar a incapacidade em indivíduos com tendinopatia de Aquiles é, portanto, recomendada como sendo o TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Mensagens para levar para casa

Ao eliminar a dorsiflexão do tornozelo e, portanto, o componente de compressão durante os exercícios, este ensaio mostrou uma estratégia eficaz para melhorar a tendinopatia de Aquiles insercional. Este efeito manteve-se após 24 semanas, embora o limite inferior dos intervalos de confiança apontasse para um efeito pouco claro. Utilizando elevadores de calcanhar e evitando o alongamento da barriga da perna e a dorsiflexão do tornozelo ao longo da reabilitação, elimina a compressão sobre a inserção do tendão de Aquiles. Ao carregar progressivamente os tendões em 4 fases, a capacidade de carga é gradualmente restaurada.

Referência

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Effectiveness of reducing tendon compression in the rehabilitation of insertional Achilles tendinopathy: a randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Publica antes de imprimir. PMID: 40011018.